胚胎移植術后宮內外復合妊娠非手術治療3例

劉麗文，楊蘇安

（長沙市第一醫院婦產科，湖南 長沙410005）

宮內外復合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指兩個或多個胚胎在生殖系內的不同部位同時發育，其中至少一個屬于宮內正常妊娠，其余的為異位妊娠[1]。 HP 妊娠是十分罕見的一種妊娠，自然狀態下其發生率為1/7 000～1/30 000[2]。 近年來，隨著輔助生殖技術的應用， 行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）周期后HP 的發生率高達0.75%～3%[3]。 目前多采用腹腔鏡手術處理異位妊娠， 保守非手術治療較少報道，現就我院收治的3 例HP 患者， 結合文獻復習報道如下。

1 臨床資料

例1 30 歲，G3P0，因“IVF-ET 術后25 d，陰道流血1 d”于2013年4月11日入我院。既往月經規則，末次月經2013年3月3日，于2013年3月17日行IVF-ET， 植入2個胚胎，2013年4月11日陰道彩超提示宮腔內可探及一20 mm×16 mm 孕囊，胚芽長2.2 mm 可見心管搏動， 孕囊周可見不規則液性暗區16 mm×10 mm。左附件一20 mm×17 mm以中等回聲為主的混合性包塊， 內可探及一10 mm×9 mm 孕囊，未見心管搏動。 考慮左側輸卵管妊娠。既往患者于2006年、2009年兩次宮外孕手術史，2008年腹腔鏡輸卵管整形術。入院診斷考慮：（1）宮內外復合妊娠：①宮內早孕先兆流產；②左側輸卵管妊娠（孕囊型）；（2）胚胎移植術后。 患者入院后予黃體酮保胎治療，動態監測血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）和B 超，宮外腫塊無明顯增大，未出現心管搏動，于4月22日出院，繼續保胎。 出院后隨訪未行手術， 于11月22日孕37+周剖宮產一女嬰健康。

例2 30 歲，G2P0，因“IVF-ET 術后28 d，B 超發現宮內外復合妊娠1 d” 于2013年12月8日入我院。 既往月經規則， 末次月經2013年10月23日，于2013年11月10日行IVF-ET，植入2個胚胎，2013年12月7日四維彩超提示宮腔內可探及一25 mm×20 mm 孕囊， 胚芽長4.1 mm 可見心管搏動，孕囊周可見不規則液性暗區39 mm×18 mm。右附件區一26 mm×23 mm 以中等回聲為主的混合性包塊，內可探及一14 mm×10 mm 孕囊，囊內可見胚芽長2.6 mm，可見心管搏動。 考慮右側輸卵管妊娠。 患者既往藥物流產1 次。 入院診斷考慮：（1）宮內外復合妊娠：①宮內早孕；②右側輸卵管妊娠（孕囊型，胚胎存活）；（2）胚胎移植術后。 患者入院后予黃體酮保胎治療，動態監測血β-HCG 和B 超，宮外腫塊稍增大，宮外心管搏動10 d 后消失，于12月22日出院， 繼續保胎。 出院后隨訪未行手術，于2014年7月28日孕39+周剖宮產一女嬰健康。

例3 35 歲，G2P0，因“IVF-ET 術后27 d，陰道流血3 d”于2014年3月19日入我院。既往月經規則，末次月經2014年1月29日，于2014年2月20日行IVF-ET， 植入3個胚胎，2014年3月19日彩超提示宮腔內可探及一30 mm×13 mm 孕囊， 胚芽長3.5 mm 可見心管搏動； 另可探及一32 mm×13 mm 孕囊， 囊內兩個胚芽分別長3.4 mm 和3.8 mm，均可見心管搏動。右附件一26 mm×21 mm以中等回聲為主的混合性包塊，內可探及一9 mm×8 mm 孕囊，囊內可見胚芽長3.1 mm，可見心管搏動，胎心慢。考慮右側輸卵管妊娠。患者既往宮外孕腹腔鏡手術1 次，腹腔鏡闌尾手術1 次。 入院診斷考慮：（1）宮內外復合妊娠：①宮內早孕，三活胎；②右側輸卵管妊娠（孕囊型）；（2）胚胎移植術后。 患者入院后予黃體酮保胎治療， 動態監測血β-HCG 和彩色B 超，宮外腫塊無明顯增大，于3月25日ET后33 d 復查彩超宮外孕囊胎心搏動消失，3月29日出院繼續保胎。 出院后行減胎術，定期產檢。 于2014年10月1日早產剖宮產兩男嬰健康。

2 討論

近年來， 隨著不孕癥行IVF-ET 的患者增多，HP 的發生率也明顯升高， 而輸卵管病變是體外受精與胚胎移植后發生HP 的最主要因素。 本文3 例患者中2 例既往有宮外孕手術史，輸卵管病變是導致不孕的主要原因。 典型的復合妊娠有“四聯征”：腹痛、附件包塊、腹膜刺激征、子宮增大；而實際上大約有54%的復合妊娠在早期沒有癥狀[4]，這為臨床早期診斷增加了難度。 臨床上早期診斷宮內外復合妊娠尤為重要，目前多依靠彩色B 超確診，ET 后定期復診監測B 超和血β-HCG 檢查可以幫助宮內外復合妊娠的發現。

HP 宮內外妊娠胚胎發育可能不同步， 分為異期復合妊娠和同期復合妊娠兩種。 （1）異期復合妊娠：受精卵在宮內著床以后，大量的HCG 有可能使卵巢內卵泡發育并排卵，精子可通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管而受精。 但由于孕期輸卵管蠕動減少，使受精卵著床于輸卵管，造成宮內外異期復合妊娠。 （2）同期復合妊娠：同時排出2個卵子分別受精，或卵子受精后分裂成2個獨立的分裂球，分別著床于宮內和宮外所致。 （3）如為宮內外復合妊娠的異期復孕者，宮內妊娠受精卵的著床先于宮外受精卵在輸卵管中著床，期間有一“窗口期”。且輸卵管內的營養較差，受精卵發育亦晚。 因此，復合存在的異位妊娠在超聲上的表現時間可能晚于宮內妊娠，而造成在“窗口期”的漏診。 臨床ET 后的患者在發現宮內早孕時一定警惕宮外遲發妊娠的可能。

HP 的治療，手術是異位妊娠的主要治療方式，目前，腹腔鏡是診斷和治療宮內外復合妊娠的金標準[5]。 研究發現，對于確診宮內孕同時懷疑有宮外孕的患者，腹腔鏡處理優于傳統的開腹手術[6]；對于臨床穩定及妊娠較早階段即發現的復合妊娠患者行非手術治療也是安全有效的。 另外，國外文獻有報道對癥狀輕、異位妊娠未破裂的患者可采用藥物保守治療，而對無癥狀者可予以期待治療[7]。 術后輔以黃體酮保胎治療，復查B 超，動態監測血β-HCG。本組3 例病例中均在IVF-ET 術后25～28 d 早期發現確診HP 予以保守期待治療， 隨著宮內妊娠增大宮外孕囊無明顯增大， 盆腔積液亦無明顯增多，經保守治療1～2 周出院。 本組復合妊娠病例3 例均來自湖南省籍貫，依從性好，出院后定期隨訪，動態監測血β-HCG 和彩色B 超， 還有待更進一步大樣本證實治療結局，但通過臨床觀察，宮內外復合妊娠在安全的前提下可考慮保守、期待治療。 IVF-ET 移植術后宮內妊娠因其珍貴，3 例患者均予黃體酮保胎治療， 妊娠早期孕激素對妊娠有重要支持作用，主要表現在使增生期子宮內膜轉化為分泌期子宮內膜，從而增加子宮內膜容受性，易于受精卵著床。選用黃體酮針，是天然孕酮，保胎常用藥物，主要通過肌內注射每日1 次40 mg，隔日監測血β-HCG 和B 超，B 超在期待過程中尤顯重要。

HP 保守期待治療，本研究病例均為IVF-ET 移植術后病例， 移植后定期復查B 超和監測血β-HCG，一般能盡早發現妊娠，妊娠時間短，早期均未見胎心搏動的患者，如無內出血癥狀，可在嚴密監測下觀察。 此組病例因同時合并宮外妊娠，不宜應用血HCG 肌注，臨床監測主要依靠B 超。 3 例保守治療患者，均無明顯腹痛，其中2 例入院時宮外孕囊可見胎心搏動， 保守后出院時均未見胎心搏動，具體機制尚不清楚。 宮內多胎妊娠合并異位妊娠臨床少見，有文獻報道宮內三胎妊娠合并單側輸卵管異位妊娠行腹腔鏡下左側輸卵管切除術， 經陰道B超引導下行宮內妊娠減胎術，術后剖宮產分娩雙活嬰[8]。 本例3 因入院時宮外胎心慢，入院后6 d 宮外胎心消失，與病人反復溝通交流同意采用保守期待治療，宮內妊娠保胎并酌情減胎處理，從而改善母嬰預后。 保守中如出現內出血需轉腹腔鏡手術，因此保守前需充分地告知病情，得到病人和家屬的同意。

[1]黎淑貞，陳士嶺，孫 玲，等.體外受精-胚胎移植術后宮內外同時妊娠11 例分析[J].實用醫學雜志，2007，23(14)：2 219-2 220.

[2]Simsek T，Dogon A，Simsek M，et al.Heterotopic triplet pregnancy(twin tubal)in a natural cycle with tubal rupture：Case report and review of the literature [J]. Obstet Gynaecol Res，2008，34(2)：759-762.

[3]Tal J，Haddad S，Nina G，et al.Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies：a literature review from 1971 to 1993[J]. Fertility Sterility，1996（66）：1-12.

[4]Lavanya R，Deepika K，Patil M.Successful pregnancy following medical management of heterotopic pregnancy[J]. J Hum Reprod Sci，2009，2(1)：35-40.

[5]Pschera H，Gatterer A. Laparoscopic management of heterotopic pregnancy：a review [J]. J Obstet Gynaecol Res，2000 （26）：157-161.

[6]Abbas H，Elham K，Simin M.Heterotopic pregnancy following ovulation induction by Clomiphene and a healthy live birth：a case report [J]. J Med Case Reports，2008（2）：390.

[7]Breyer MJ，Costantino TG. Heterotopic gestation：another possibility for the emergency bedside ultrasonographer to consider [J]. J Emerg Med，2004（26）：81-84.

[8]孫亞楠，于曉惠，史建萍，等.罕見宮內三胎妊娠合并單側輸卵管異位妊娠一例并文獻復習[J].臨床誤診誤治，2013（7）：97-99.