張滌教授論治小兒肺炎繼發腹瀉經驗擷萃

廖艷紅，張 滌*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

張滌教授論治小兒肺炎繼發腹瀉經驗擷萃

廖艷紅1，張 滌2*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

小兒肺炎繼發腹瀉；抗生素相關性腹瀉；降氣平喘方；張滌

張滌系湖南中醫藥大學第一附屬醫院兒科主任醫師，教授，碩士研究生導師，知名中醫專家，享受國務院政府特殊津貼專家，2009年被評為全國醫藥衛生系統先進個人。張滌教授從事中醫兒科臨床工作十余年，熟讀中醫古典醫籍，具有較高的專業理論水平，臨床中注重發揮中醫辨證與辨病結合的診療特色，辨證施治，病癥結合，內外兼治，遣方用藥精謹，在治療小兒呼吸系統、消化系統疾病等方面逐漸形成了自己的特色和優勢[1]。

肺炎是兒科最常見的疾病之一，臨床中常見肺炎兼腹瀉，主要癥狀表現為咳嗽，痰壅，喘息氣促，胸部X線檢查有炎癥性改變，大便次數增多，稀便或水樣便，甚至脫水等。腹瀉的發生削弱了患兒的抵抗力，與肺炎病情相互影響，加重病情，嚴重時可危及生命。張滌教授在臨床中接診肺炎繼發腹瀉患兒眾多，擅長使用價廉高效的中醫方藥治療，療效顯著，筆者有幸師從張滌教授，獲益匪淺，茲將其對小兒肺炎繼發腹瀉的治療經驗整理如下，以饗同道。

1 病機與治則

中醫文獻中并無“小兒肺炎繼發腹瀉”的稱謂，本病在中醫學可歸屬于“肺炎喘嗽”、“咳嗽”病合并“泄瀉”病的范疇，屬于肺脾系統同病。張師認為小兒肺炎繼發腹瀉的主要病因為寒、痰、濕。基本病機是痰阻肺絡，肺氣郁閉，寒濕損脾，脾病濕盛。《素問·六元正紀大論》云:“濕勝則濡泄。”一方面邪氣閉阻于肺，肺失宣降，水津不布，留滯肺絡，凝聚為痰，而致咳嗽咳痰，喘息氣促等證候；另一方面，小兒脾常不足，寒、濕最易傷脾，脾失健運，水濕內生，凝聚生痰，而脾胃之升清降濁有賴肺氣之清肅，脾的運化功能也有賴于肺的宣降和通調水道。肺病及母，脾失健運，可出現腹瀉、腹脹等證候。水濕不行，聚而為痰，進而影響肺的宣降，加重咳喘痰多的癥狀。其病位在肺脾。治療上張師主張及早治療，肺脾同治的原則。《幼科金針·肺風痰喘》也指出:“小兒感冒風寒，入于肺經，遂發痰喘，喉間咳嗽不得舒暢，喘急不止，面青潮熱，啼哭驚亂，若不早治，則驚風立至矣，唯月內芽兒犯此，即肺風痰喘。”說明了小兒肺炎喘嗽是由感受外邪引起，變化快，病情重，應當及早治療。年幼患兒更易發生，張師常說四個月以內的患兒咳嗽一聲都是肺炎，重視并非過當。中醫認為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，抗病能力比較弱，故發病容易、傳變迅速。在小兒呼吸系統解剖生理上，新生兒氣管長度78%在3.5～5 cm，＜7個月的平均長度在（6.5±0.4）cm[2]。加之支氣管壁缺乏彈力組織，軟骨柔弱，氣道光滑，黏液纖毛系統不完整，幾乎沒有什么纖毛生長，導致外界病毒或者細菌很容易侵襲到肺部，形成肺炎。但小兒臟氣清靈，易趨于康復，只要辨證準確，治療及時，用藥適宜，確得其本，則藥到病除。

2 驗案舉隅

2.1 小兒肺炎繼發輕型腹瀉案

患兒劉某，男，4個月，湖南長沙人。初診:2014年12月26日。主訴:咳嗽1周。病史:患兒因受涼后出現咳嗽伴喘息，22日伴發熱，肛溫 39℃，于附近醫院就診，予復方福爾可定、沙丁胺醇和中藥治療，未見好轉，遂于23-26日在本院住院，予頭孢唑肟、喜炎平、布地奈德、復方異苯托溴胺等輸液、霧化治療，熱退，咳喘稍有緩解，出現大便稀。患兒家屬遂來求診，刻診:患兒咳嗽，稍喘息氣急，喉間痰鳴，37.4℃肛溫，流涕，稍鼻塞，無嘔吐，納食欠佳，大便質稀，每日3～4次。體格檢查（physical examination，PE）:患兒精神可，偶煩躁啼哭易驚，咽正常，雙肺呼吸音粗，可聞及中、細濕啰音，伴有少許干性啰音，舌質不紅，苔薄白膩，指紋浮紅。實驗室檢查:血 常 規 示 WBC 11.53×109/L、N 39.10% 、LY 50.81%；C反應蛋白（CRP）示8 mg/L；大便常規未見異常；查肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體陰性；胸片示肺部炎性改變。西醫診斷:肺炎；腹瀉。中醫診斷為肺炎喘嗽；泄瀉。辨證為風寒閉肺、脾病濕盛，治宜開肺化痰止咳、健脾滲濕止瀉。方擬自擬降氣平喘方加減:炙麻黃1 g，茯苓5 g，桔梗2 g，桑白皮3 g，白前3 g，百部2g，白芍3 g，白果1 g，紫蘇子2 g，大腹皮5 g，車前子3 g，鉤藤2 g，款冬花3 g，紫菀3 g，甘草1 g。7劑，日1劑，分4～5次溫服。囑患兒出院后，只服中藥治療，避風寒，注意保暖。7 d后患兒復診，已不咳嗽，不喘，喉中無痰，雙肺聽診未聞及干濕啰音，納食增加，大便正常，癥狀好轉痊愈。

按語:小兒肺炎在治療過程中常常發生繼發性腹瀉，原因與長期或聯合應用抗生素破壞了腸道內菌群的自然生態平衡，抗生素的毒副作用刺激小兒胃腸道等因素有關，即抗生素相關性腹瀉。在臨床上，治療小兒肺炎的常規治療方案為使用抗生素，而當前，臨床上抗生素使用不當的情況較為常見。據報道，嬰幼兒抗生素相關性腹瀉的發生率在30%～45%[3]。本案患兒住院治療后出現腹瀉，是小兒脾常不足，脾胃功能薄弱，而抗生素多為極寒涼之品，易損脾胃，而致脾失健運，加之肺失宣降，水液代謝失常而出現濕盛，濕聚于胃腸，則出現腹脹納呆，大便稀水樣，舌苔白膩等一系列濕盛之象。小兒肺臟嬌嫩，衛外功能不足，易于感受邪氣，患兒因感受風寒，從口鼻而入，首犯于肺，風寒閉肺，肺失宣降，津液凝聚，痰濁內阻，出現喘嗽痰多。張師降氣平喘方組成為:炙麻黃、杏仁、桔梗、桑白皮、地骨皮、白果、紫蘇子、白前、百部、款冬花、紫菀、厚樸、甘草，本方善于降氣平喘，止咳化痰。方中炙麻黃長于平喘，性溫辛散又能解外感風寒之證為君藥。桔梗、白前一宣一降，以恢復肺氣之宣降而止咳喘；百部、款冬花、紫菀其性溫潤，皆可利氣祛痰止咳；風寒閉肺，痰阻肺絡，易于化熱，用桑白皮清肺熱而不傷陰；白果、紫蘇子斂肺止咳降氣化痰；去杏仁能滑腸通便而加茯苓甘淡健脾滲濕，以斷生濕之源；加大腹皮、車前子行氣利水則濕化，利小便以實大便，二者合而為用祛濕止瀉功倍，以上共為臣藥。因小兒稚陰未充、稚陽易旺、肝常有余，患病后，邪易從熱化，患兒出現煩躁啼哭易驚，去辛溫之厚樸防燥濕傷陰而加用白芍酸收斂陰又柔肝緩急，不用清虛熱之地骨皮而加鉤藤甘涼清熱平肝熄風止痙，防止驚風，二者是為佐藥。甘草調和諸藥為使。諸藥合用，肺氣得順，痰濕得化，故喘嗽、泄瀉可愈。

2.2 小兒肺炎繼發重型腹瀉案

姚某，男，2個月15 d。初診:2015年1月23日。主訴:咳嗽1周。病史:患兒家屬代訴，患兒1周前患兒因其母親感冒后出現咳嗽，咳嗽有痰，伴有喘息氣促，曾于當地就診，診斷為肺炎，輸液霧化3天治療用藥不詳，癥狀未見明顯好轉，遂來我院門診就診。刻診:咳嗽，稍氣促，喉有痰音，吐泡泡痰涎，無發熱，納食尚可，不嘔，小便量少，大便稀水樣，色黃，無黏液，每日5～6次。PE:患兒精神一般，無明顯脫水貌，咽稍紅，雙肺可聞及粗濕啰音，舌淡紅苔薄白，指紋淡紫顯于風關之上。實驗室檢查: WBC 8.33×109/L、N 18.10%、L 71.10%；CRP 示0.5 mg/L；大便常規未見異常；胸片示支氣管肺炎。西醫診斷:支氣管肺炎；腹瀉。中醫診斷:咳嗽；泄瀉，辨證為痰濕蘊肺、濕滯胃腸，治宜止咳化痰，化濕止瀉。方擬止嗽散加減:前胡3 g，茯苓5 g，桔梗2 g，大腹皮5 g，車前子3 g，白前3g，百部 2 g，款冬花2 g，紫菀2 g，白果1 g，紫蘇子2 g，山藥5 g，甘草1 g。5劑，日1劑，分4～5次溫服。二診:2015年1月26日。患兒家長代訴，服藥后患兒已不咳嗽，26號患兒不慎受涼后復咳嗽，偶咳不甚，喉有痰音，并咳嘔1次，不喘，鼻塞有涕，無發熱，大便次數增多，水樣便，色黃，無黏液、黏凍、泡沫，每日 10次，多則10余次。納食明顯減少，夜寐欠安，易驚醒，哭鬧。PE:患兒精神煩躁，易激惹，前囟、眼窩稍凹陷，腹部皮膚彈性下降，口唇黏膜干，淚少尿少，雙肺聽診未聞及干濕啰音，舌紅少津，苔白膩，指紋淡紫。辨證為痰濕阻肺，脾失健運。治宜健脾止瀉，化痰止咳。守原方加減，處方:葛根5 g，山藥5 g，桑白皮3 g，茯苓5 g，桔梗2 g，白芍3 g，雞內金1 g，山楂炭3 g，白前3 g，百部2 g，大腹皮5 g，車前子3 g，石榴皮3 g，陳皮2 g，甘草1 g。5劑，同時，囑口服補液鹽III及蒙脫石散每日1袋，分3次服。三診:2015年2月3日。患兒已不咳嗽，喉中無痰，無流涕，無發熱，納增，大便較前明顯好轉，稀糊狀3～4次每日。睡眠較前好轉。PE:患兒精神可，雙肺聽診正常，咽不紅，舌淡苔白，指紋淡。辨證為氣陰兩傷，脾虛濕瀉，治宜健脾益氣，澀腸斂陰。方擬參苓白術散加減:黨參5 g，焦白術3 g，山藥5 g，茯苓5 g，粉葛5 g，大腹皮5 g，車前子3 g，白豆蔻1 g，雞內金2 g，山楂炭3 g，石榴皮3 g，甘草2 g。5劑，囑停服蒙脫石散。服藥后大便逐漸減少，成形。5劑藥服完后大便已正常，日1次，納食增進，無其他不適癥狀。

按語:此案是小兒肺炎繼發腹瀉，后又因不慎受涼加重病情，出現重型腹瀉伴有輕到中度的脫水癥狀，精神煩躁，口唇干燥等。初診患兒感受邪氣，致痰濕蘊肺，肺失肅降，濕滯胃腸，痰濕為病，宜肺脾同治，方選止嗽散加減，宣利肺氣，化濕止瀉。痰濕為患，脾為生痰之源，又小兒脾常不足，用山藥之甘平補脾肺氣，養肺脾陰，能厚腸胃，合茯苓甘淡滲濕健脾，二者健脾化濕，以絕生濕之源為君藥；患兒表證不顯則不用解表之荊芥，百部、款冬花、紫菀其性溫而不燥，潤而不膩，功能止咳化痰；肺氣宜宣降協調，方中桔梗、白前相配，一宣一降，以恢復肺之氣機宣降而增強止咳化痰之力；痰濕蘊肺，久而化熱，用前胡降氣清熱化痰，白果、紫蘇子收斂肺氣而止咳，又能降氣化痰，又能防前胡之辛散之弊；氣行則水行，水行則濕化，大腹皮、車前子行氣利水則濕化，以上共為臣藥。甘草為佐使，健脾和中，調和諸藥。

二診患兒因不甚受涼出現大便次數明顯增多，伴有中度脫水，情況較急，急則治其標，囑口服補液鹽及蒙脫石散以補液固脫，顧液存陰。患兒復感，痰濕阻肺，肺失宣降，脾病濕盛，守原方加減，用山藥、茯苓健脾化濕，加葛根生津止渴，升陽止瀉，增強止瀉之功，兼能解表。痰濕蘊久化熱加桑白皮即能瀉肺中水氣而止咳，又能通調水道而祛濕，合大腹皮、車前子祛濕，使濕邪從小便去，雞內金，山楂炭消食開胃，使脾有生化之源，又山楂炭酸甘、石榴皮酸澀，二者澀腸止瀉以斂陰，白芍酸收斂陰，柔肝止痛，除患兒煩躁哭鬧不安。陳皮理氣燥濕，一則行氣以暢氣機，合桔梗、白前、百部能宣降肺氣而止咳，二則化濕濁以行津液，甘草和中。

三診時，患兒腹瀉基本已止，濕邪未盡，由于小兒稚陽未充，稚陰未長，患泄瀉后較成人更易于損陰傷陽，其脾氣已虛，緩則治其本，治療上予補脾益氣，兼以滲濕止瀉，處方以原方加參苓白術散加減。方中黨參補脾肺氣，生津止渴，山藥、茯苓健脾滲濕，白術健脾燥濕，大腹皮、車前子行氣利水化濕，小兒脾常不足，粉葛健脾止瀉，白豆蔻辛溫化濕行氣，溫中散寒暖胃，補益脾陽，雞內金、山楂炭健脾消食，水谷精微充養機體，石榴皮酸澀斂陰止瀉，甘草調和諸藥。諸藥合用，脾氣健運，濕邪得去，泄瀉得止。綜上所述，小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，稍有不慎即易損傷肺脾，且寒熱虛實轉化特別迅速，本案肺炎繼發腹瀉，病情變化迅速，方隨證變，用藥量少味簡，寒溫并用，攻補兼施，驗之有效。

3 討論

肺炎繼發腹瀉的患兒可在肺炎發生同時、治療過程中或好轉后發生腹瀉，多發生于年齡＜3歲的患兒，其發病率成明顯上升的趨勢，嚴重影響了小兒的生長發育。中醫認為小兒肺炎繼發腹瀉多是由外邪傷肺、寒濕損脾，引起肺失宣降，水津不布，痰阻肺絡，脾失健運，濕犯胃腸，病情虛實夾雜。治療要注意分清標本緩急，多主張開肺化痰，健脾化濕，后期注意補脾養陰，培本固源。中醫治療方案對日后小兒的生長發育，自身抵抗力的增長等大有裨益。西醫主要是液體療法預防和治療脫水，運用微生態制劑治療調整腸道菌群，腸黏膜保護劑蒙脫石散等。張師則尤重視運用中醫藥辨證論治本病，并建議患者慎用抗生素、長時間使用微生態制劑和腸黏膜保護劑，因長時間運用可能導致久瀉不愈，遷延性腹瀉、使機體產生對微生態制劑的依賴性或者便秘等。這對小兒的生活、生長發育都有很大的影響，導致容易感冒，病情容易反復。目前關于中西醫方法治療本病的預后遠期療效研究尚少，有待日后更進一步研究和完善。

[1]張 南，張 滌.張滌教授辨治手足口病驗案選釋[J].湖南中醫藥大學學報，2015，35(2):40-42.

[2]胡亞美.諸福棠實用兒科學 [M].8版.北京:人民衛生出版社，2015:1 233.

[3]Wistrom J，Norby SR，Myhre EB，et al.Frequency of antibiotic associated diarrhea in 2462 antibiotic treal hospitalized patients: a prospectve study[J].J Antimicrob Chemother，2011，47(1):43-50.

（本文編輯 賀慧娥）

Experiences from Professor Di Zhang in Differentiation and Treatment on Diarrhea in Children with Pneumonia

Yan-Hong Liao1,Di Zhang2*
1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;
2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

diarrhea in children with pneumonia;antibiotic-associated diarrhea;Jiangqi Pingchuan Fang;Di Zhang

R272

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.08.012

2015-05-21

湖南省政府特批專項“張滌中醫兒科臨床研究所”資助項目。

廖艷紅，女，在讀碩士研究生，研究方向:中醫兒科肺脾系統疾病的防治。

*張 滌，男，主任醫師，教授，碩士研究生導師，E-mail:2655357548＠qq.com。