局部應(yīng)用中藥治療糖尿病足潰瘍的Meta分析

黃 璐，張?jiān)戮?，劉 梨，王小亮

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

局部應(yīng)用中藥治療糖尿病足潰瘍的Meta分析

黃 璐，張?jiān)戮?，劉 梨，王小亮

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

目的 對(duì)糖尿病足潰瘍局部應(yīng)用中藥的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。方法 計(jì)算機(jī)檢索VIP、WF、CNKI、PubMed、Medline、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)，查找關(guān)于糖尿病足潰瘍應(yīng)用中藥進(jìn)行局部治療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT），時(shí)限檢索均從建庫(kù)至2015年3月。由2位檢索員按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料并評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，利用Review Manger 5.2分析軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 19篇中藥外涂或外敷治療糖尿病足潰瘍的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)最終納入，共納入病例數(shù)1 425人，納入的文獻(xiàn)多為低質(zhì)量試驗(yàn)（Jadad評(píng)分為1-2分）。經(jīng)Meta分析，納入的19個(gè)試驗(yàn)結(jié)果表明糖尿病足潰瘍局部配合應(yīng)用中藥的療效優(yōu)于常規(guī)治療（Z=9.27，P＜0.00001），漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚。結(jié)論 糖尿病足潰瘍局部應(yīng)用中藥療效優(yōu)于對(duì)照組，值得更深入研究和總結(jié)。

糖尿病足；潰瘍；中醫(yī)藥；Meta分析

糖尿病足潰瘍是發(fā)生于糖尿病患者踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下足部遷延超過(guò)2周的創(chuàng)面，其發(fā)生與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變有關(guān)，可伴或不伴感染[1]。糖尿病足作為糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，已成為糖尿病患者致殘、致死的重要原因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療，但臨床療效報(bào)道欠佳，而局部應(yīng)用中藥在促進(jìn)潰瘍面愈合方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目前，已有較多文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病足潰瘍局部應(yīng)用中藥具有良好的療效。因此，本文擬對(duì)糖尿病足潰瘍局部應(yīng)用中藥的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以對(duì)臨床和科研指明方向。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）或臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCTs）；（2）符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及Wagner1-5級(jí)壞疽標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）對(duì)照組的治療方法為采用對(duì)癥處理（控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)等，藥物種類和使用時(shí)間不限）或?qū)ΠY處理加非中藥外用，治療組在對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上配合創(chuàng)面應(yīng)用中藥；（4）文中隨訪結(jié)局指標(biāo)明確，相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中療效標(biāo)準(zhǔn)，或與此類似。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）數(shù)據(jù)資料不全或信息不足；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或綜述性文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)，以“糖尿病足”、“中醫(yī)藥”為題名或關(guān)鍵詞，在維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（WF）、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) （CBM）進(jìn)行高級(jí)檢索，以“traditional Chinese medicine”和“diabetic foots”為MeSH MajorTopic在美國(guó)醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed)、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，所有檢索從建庫(kù)至2015年3月。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，下載文獻(xiàn)后進(jìn)行閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，如意見(jiàn)不一致則討論解決或由通訊作者裁定。提取的內(nèi)容包括樣本量、治療時(shí)間、治療方法、結(jié)局指標(biāo)（有效率）等。納入文獻(xiàn)參照J(rèn)adad質(zhì)量評(píng)分法[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容為是否隨機(jī)、盲法、隨訪等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究中采用Review Manger 5.2分析軟件進(jìn)行Meta分析。各研究效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗(yàn)，計(jì)算各項(xiàng)計(jì)數(shù)資料合并結(jié)果以優(yōu)勢(shì)比OR(odds ratio)表示，并計(jì)算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。若試驗(yàn)結(jié)果同質(zhì)性較好，即P＞0.05時(shí)，選擇二分類變量的固定效應(yīng)模型分析；反之選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行合并效應(yīng)量估計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)入選情況

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)共找出5 972篇，依據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，逐層篩選，最終得到19篇關(guān)于中醫(yī)藥治療糖尿病足潰瘍的RCT文獻(xiàn)[6-24]。對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，只有1篇3分文獻(xiàn)，其余均為1-2分文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)共計(jì)1 425例患者，其中治療組808例（總有效747例），對(duì)照組617例（總有效457例）。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)照組多采用對(duì)癥治療或?qū)ΠY治療加非中藥外用，治療組患者多采用對(duì)癥治療加中藥外敷或中藥外涂。所納入文獻(xiàn)的基本情況和Jadad質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

將納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)輸入Review Manger 5.2軟件中，進(jìn)行分析。結(jié)果表明，P=0.77，I2=0.0%，表明納入的臨床試驗(yàn)同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)。同時(shí)，合并效應(yīng)量OR=4.96，Z=9.27(P＜0.00001)，95% CI為（3.54，6.96），提示對(duì)于糖尿病足潰瘍患者，局部應(yīng)用中藥的總有效率優(yōu)于常規(guī)處理，詳見(jiàn)圖1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

續(xù)表1

圖1 糖尿病足潰瘍局部應(yīng)用中藥的Meta分析森林圖

2.3 發(fā)表性偏倚分析

對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析后，利用 Review Manger 5.2軟件繪制散點(diǎn)圖形（漏斗圖）了解納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況。漏斗圖顯示:存在小部分傾斜，各點(diǎn)基本對(duì)稱分布，提示存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖2。

圖2 糖尿病足潰瘍局部應(yīng)用中藥的Meta分析漏斗圖

3 討論

糖尿病足屬于中醫(yī)“消渴筋痹”、“消渴脫經(jīng)”等,局部治療包括換藥、清創(chuàng)、引流、截肢等[25]。對(duì)于全身治療已經(jīng)取得了基本共識(shí)，但是對(duì)于建立在全身治療基礎(chǔ)上的局部治療，西醫(yī)方面具有一定的局限性，而采用中醫(yī)藥對(duì)其進(jìn)行辨證治療是近幾年的熱點(diǎn)，并取得了較好的療效。較多的文獻(xiàn)報(bào)道，辨證采用中藥外敷糖尿病足潰瘍部療效較佳。《瘍科綱要》也指出:“瘡瘍?yōu)椴。l(fā)見(jiàn)于外，外治藥尤為重要。”辨證地運(yùn)用中藥外敷于糖尿病足潰瘍部，藥物可直接作用于創(chuàng)面，形成一種平衡濕潤(rùn)的環(huán)境，可改善潰瘍局部的血液循環(huán)，增加局部血供，促進(jìn)代謝，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，肌纖維組織增生，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[26]。其療效優(yōu)于常規(guī)的西醫(yī)治療，能為患者減輕痛苦，易被患者接受，值得在臨床上推廣。

本Meta分析研究表明，糖尿病足潰瘍局部應(yīng)用中藥有效率優(yōu)于對(duì)照組（Z=9.27，P＜0.00001）。糖尿病足潰瘍局部應(yīng)用中藥的Meta分析森林圖表明:異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.77，I2=0.0%（見(jiàn)圖1），表明納入的臨床試驗(yàn)同質(zhì)性較好，因此采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)。從森林圖中可以看出，對(duì)于采用治療組后菱形位于中線右側(cè)，說(shuō)明采用治療組的方法臨床有效率高于對(duì)照組。糖尿病足潰瘍局部應(yīng)用中藥的Meta分析漏斗圖表明:納入的19篇文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。漏斗圖顯示:各點(diǎn)圍繞在中線的兩側(cè)，呈基本對(duì)稱分布，提示存在小部分偏倚。

綜上所述，系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示糖尿病足潰瘍局部應(yīng)用中藥療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。然而，本Meta分析存在一定的局限性。首先，本次納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)經(jīng)Jadad評(píng)分，只有一篇為3分文獻(xiàn)，其余均為1-2分的低質(zhì)量文獻(xiàn)。缺乏多中心大樣本的研究，所有文獻(xiàn)均只提到隨機(jī)分配，但未提及是否采用盲法。其次，觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)結(jié)果表示方法存在差異，不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)，一定程度上降低了本研究的全面性和完整性。因此，在今后的研究中需設(shè)計(jì)多中心大樣本的高質(zhì)量試驗(yàn)，量化評(píng)價(jià)指標(biāo)，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，合理選用隨機(jī)分配的方法，定期隨訪，對(duì)于不能隨訪的情況詳細(xì)記錄并說(shuō)明原因提出改進(jìn)措施。只有進(jìn)行全面高質(zhì)量的研究才能得出更可靠的結(jié)論，為以后的臨床和科研提供明確方向。

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（本文編輯 馬 薇）

Meta-analysis of Local Application of Traditional Chinese Medicine on Diabetic Foot Ulcer

Lu Huang,Yue-Juan Zhang*，Li Liu，Xiao-Liang Wang
(The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Objective To systematically investigate the curative effect of local application of TCM on diabetic foot ulcers.Methods Databases including VIP,WF,CNKI,PubMed,Medline,and CBM were electronically searched from their inception to March 2015,to identify randomized controlled trials(RCTs)about local application of TCM on diabetic foot ulcer.Two reviewers screened literature according to the inclusion and exclusion criteria,extracted data and assessed the methodological quality of included studies,and then meta-analysis was performed by using RevMan 5.2 software.Results 19 papers on TCM for external use or topical treatment of diabetic foot ulcer of randomized controlled trials were accepted,including 1425 cases of patients,while the literatures are of low quality test(Jadad score for 1-2).The Meta analysis,19 trails show that the curative effect of local application of TCM on treatment of diabetic foot ulcer is better than the conventional therapy(Z=9.27, P＜0.00001),funnel chart shows that there is publication bias.Conclusion The local application of TCM in treating diabetic foot ulcer show better effect than the control group,so it is worth of further study and summary.

diabetic foot;ulcer;traditional Chinese medicine;Meta-analysis

R255.4；R587.2

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.08.019

2015-05-19

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科護(hù)理重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目[財(cái)社（2013）239號(hào)]；湖南省科技廳科研項(xiàng)目（S2012F1023）。

黃 璐，女，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

*張?jiān)戮辏魅巫o(hù)師，博士研究生導(dǎo)師。E-mail:1171825297＠qq.com.