頸靜脈孔區神經鞘瘤術后患者吞咽功能障礙評估與康復護理

劉永娟，廖燕桃，劉云娟

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080）

頸靜脈孔區神經鞘瘤術后患者吞咽功能障礙評估與康復護理

劉永娟，廖燕桃，劉云娟

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080）

目的 探討頸靜脈孔區神經鞘瘤術后患者吞咽功能障礙評估與康復護理方法。方法 對頸靜脈孔區神經鞘瘤術后患者吞咽功能障礙進行評估及康復訓練指導。結果 實施以吞咽功能訓練為主的康復護理后，患者吞咽功能明顯改善，基本恢復經口進食，總有效率為89.47%。結論 頸靜脈孔區神經鞘瘤術后患者吞咽功能障礙康復護理可改善吞咽功能，減少肺部并發癥的發生，提高生活質量。

頸靜脈孔區；神經鞘瘤；吞咽功能障礙；康復護理

頸靜脈孔區神經鞘瘤是指起源于舌咽神經、迷走神經、副神經的神經鞘瘤的總稱，臨床發病率低，僅占顱內神經鞘瘤的2.9%［1］。此部位手術會不可避免地造成后組顱神經不同程度受損，主要表現為患側舌肌萎縮、軟腭運動功能障礙、聲帶麻痹、咽反射減弱或消失，這一系列功能改變導致患者吞咽困難。吞咽功能障礙對術后患者的生理和心理健康造成嚴重影響，甚至給其重返社會帶來極大的不便［2］。吞咽功能障礙易導致誤吸、吸入性肺炎、氣道阻塞性窒息，即使輕度的吞咽功能障礙也會對患者飲食、生活、交流等造成不利影響。而術后予以正確的吞咽功能鍛煉有助于顱神經功能的恢復。因此，對頸靜脈孔區神經鞘瘤術后出現吞咽功能障礙的患者，應盡早評估并開展康復訓練，改善其吞咽功能，提高生存質量。

1 臨床資料

我科2010年1月至2013年1月經手術治療各類頸靜脈孔區神經鞘瘤術后出現吞咽障礙患者共19例，男10例，女9例，年齡22～62歲，平均37歲，臨床上采用反復吞咽功能訓練和飲水試驗［3］來評估患者吞咽功能障礙程度。

2 吞咽功能障礙評估

根據吞咽功能評價將吞咽功能分為Ⅰ～Ⅳ級［4］。Ⅰ級（正常）：具有正常吞咽攝食能力（4分）；Ⅱ級（輕度）：輕度吞咽困難，完全經口攝食（3分）；Ⅲ級（中度）：部分食物經口攝食，但不能完全維持營養，少許靜脈輔助營養（2分）；Ⅳ級（重度）：完全不能經口攝食，需使用胃管進食（1分）。

3 療效評估指標

根據飲水試驗對患者進行功能恢復評定［5］。顯效：患者飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀顯著改善，飲水試驗1級；有效：患者吞咽困難明顯改善，能夠順利吞咽流食，飲水時有嗆咳，飲水試驗2級以上；無效：患者吞咽困難無改善或略有加重，飲水試驗3級以上。

4 結果

吞咽功能障礙康復訓練的目的是最大程度地減少吞咽功能障礙引起的并發癥，同時盡可能恢復經口進食。經過3～5周康復訓練，除2例無效外，其余17例患者吞咽功能明顯改善，基本恢復經口進食，總有效率為89.47%。

5 康復護理

5.1 心理護理

頸靜脈孔區神經鞘瘤術后出現吞咽困難給患者帶來極大的痛苦，易出現焦慮、抑郁、易激怒等不良情緒，表現為厭食、拒食，甚至失去生存信心。因此，做好心理護理是康復治療的基礎和保證，且應貫穿于康復治療始終。醫護人員要做好護患溝通，耐心解釋，有針對性地進行健康教育，盡可能向患者解釋病情、治療過程和轉歸，讓患者了解到經過康復訓練后各種功能障礙可以得到很大程度的改善，幫助患者建立信心，主動配合康復治療，為吞咽功能恢復打下良好基礎。同時，應告知家屬患者需要得到相應的社會支持，其中家人的支持很重要，取得家屬的配合。感覺功能訓練是一個需要恒心和毅力的漫長過程，收效是漸進的，需要長期反復訓練。吞咽功能康復訓練需要家屬全程參與指導，在常規康復護理基礎上同步實施家屬系統化康復護理培訓，也有利于提高患者對生活的信心［6］。

5.2 護理方法

5.2.1 舌肌、咀嚼肌運動訓練 為增強口唇閉鎖功能，可讓患者面對鏡子練習緊閉口唇；不能主動閉合者應先幫助其進行被動閉唇，逐步過渡到主動閉唇、抗阻閉唇，鍛煉肌力。在患者未出現吞咽反射的情況下，先進行舌肌和咀嚼肌按摩，再囑患者張口，進行伸舌運動，并把嘴唇推開，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，然后將舌縮回，轉舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回。早期患者不能進行主動運動時，護士可用濕紗布包住患者舌頭，然后用食指和拇指捏住舌頭引導其進行各個方向的運動。閉口作上下牙齒相互叩擊及咀嚼動作10次，同時用壓舌板在舌上施以壓、滑動等刺激或用舌抵抗壓舌板練習抗阻運動可改善舌的運動功能。這些訓練對加強舌咽肌群的力量，預防誤吸有積極作用［7］。

5.2.2 閉鎖聲門訓練 讓患者按住墻壁、桌子大聲喊“啊”或憋氣，兩手在胸前交叉用力推壓等動作訓練閉鎖聲門。

5.2.3 頸部屈肌的肌力強化以及頸部放松訓練 前后左右放松頸部，或重復做頸部左右旋轉以及提肩、沉肩等運動。

5.2.4 改善吞咽反射訓練 寒冷刺激能有效提高軟腭和咽部的敏感性，使吞咽功能得到強化。用冷凍過的濕棉棒刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，連續5～10次后囑患者做吞咽動作或讓患者咽下小冰塊。若患者已經開始經口進食，進食前以冷刺激進行口腔清潔，既能提高對食物知覺的敏感度，又能通過刺激提高對咽部的注意力，從而減少誤吞咽，起到預防吸入性肺炎的作用。

5.2.5 聲門上吞咽訓練 也稱模擬吞咽訓練。指導患者由鼻腔深吸一口氣，然后屏氣吞咽唾液，最后呼氣咳嗽。讓患者做點頭樣吞咽動作：先將頸部后屈，使會厭谷變小，繼之頸部盡量前屈，形似點頭，同時做吞咽動作。

5.2.6 針灸療法 針灸治療能改善患者吞咽功能，減少誤吸，促進舌和咀嚼肌運動，提高吞咽反射靈活性［8］。

6 攝食護理

6.1 鼻飼飲食護理

由于患者不能經口進食、進水，為防止誤吸、吸入性肺炎的發生以及保證患者能攝取足夠的蛋白質與熱量，應給予鼻飼流食［9］。對評估為重度吞咽功能障礙的患者，盡可能在發病24 h內留置胃管［10］。我科通常使用佰通胃管插入55～70 cm，可選擇牛奶、雞湯、肉湯、魚湯等流食。目前較多的觀點認為，如果患者短期內不能恢復經口進食，插鼻胃管兩周后應改為經皮內鏡胃造瘺術［11］。

6.1.1 鼻飼液的選擇 以清淡、少量為宜，以后可根據患者個體差異逐漸調整鼻飼液的質和量。鼻飼液的溫度：溫度應偏低，36℃左右為宜，以免發生應激性潰瘍。鼻飼液過冷可引起腹瀉，過熱則損傷消化道黏膜。灌注量及間隔時間：開始灌注量每次為50～100 ml，無腹脹、嘔吐后逐漸增加至200～300 ml，鼻飼間隔時間為2～3 h，每天5～6次，根據患者病情、胃內殘留量，隨時調整灌注量及間隔時間。

6.1.2 鼻飼注意事項 鼻飼時抬高床頭30°～45°，回抽胃液，確定胃管在胃內且通暢，評估有無胃潴留，以少量溫水沖洗胃管，緩慢注入鼻飼液，避免注入空氣。同時觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心嘔吐等情況，如有則立即停止注入，迅速吸出口鼻腔及呼吸道誤吸物。鼻飼結束時以少量溫開水沖洗胃管（前后總量約200 ml），關閉胃管末端開關并以無菌紗布包裹。鼻飼后30 min內不得翻身拍背，不放低床頭，防止發生嘔吐及返流，鼻飼期間每日口腔護理兩次。鼓勵患者平時多做吞咽動作，并協助患者做間接吞咽訓練。當飲水吞咽反射時間＜10 s［12］且無嗆咳時，可拔除鼻飼管，指導患者經口進食。

6.2 經口進食護理

6.2.1 進食環境 進食環境輕松、愉快、安靜，避免患者精神緊張或注意力分散，有利于患者自己把握進食量和進食速度，減少誤咽的發生和對他人的依賴。

6.2.2 食物選擇 選擇柔軟、易變形、有適當黏性、不易松散、不易滯留黏膜的食物。通常禁飲純液體，喝水盡量使用水杯或勺子，不要用吸管。原則是先易后難，黏稠泥狀食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，液體食物最易誤吸，糊狀食物不易誤吸，進食順序應為：黏稠泥狀食物—糊狀食物—固體食物—液體食物。禁食刺激性食物，禁用花椒、芥末、辣椒等調味品。

6.2.3 進食注意事項 患者可取坐位頭稍前屈，臥床者可抬高床頭30°，頭頸前屈，偏癱側肩部墊枕。喂食者位于患者健側，進食時應將食物喂至健側舌后方，選擇金屬小勺，限制食團大小，采用最適合吞咽的一口量標準。喂食后指導患者空咽幾次，把食物全部咽下再進食，注意觀察口腔內有無食物殘留。喂食者要有耐心，應為患者提供足夠的進食時間。進食結束后抬高床頭40°～45°保持30分鐘，防止食物返流，進食完畢清潔口腔，減少感染機會，整個過程都需要患者集中注意力。強調每步訓練的注意事項及重要性，在患者注意力集中時訓練。

6.2.4 嗆咳和誤吸的預防 進食期間盡量不要讓患者講話，為患者提供充足的進食時間并選用金屬小匙喂食，進餐結束后及時清潔口腔。嗆咳正確處理方法：嗆咳是吞咽困難的最基本特征，出現嗆咳時立即扶起患者令其彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續拍擊，迫使食物殘渣咳出，或者站在患者背后，將手臂繞過胸廓下、雙手交叉、對橫膈施加一個向上猛拉的力，由此產生一股氣流經過會厭，使異物咳出。誤吸預防：禁用吸管飲水，飲水時水杯內要加滿水，進食前囑患者吸足氣，吞咽前和吞咽過程要憋氣，在吞咽后咳嗽，可咳出殘留在咽喉部的食物殘渣。

7 討論

頸靜脈孔區神經鞘瘤手術會不可避免地造成后組顱神經損傷，引起吞咽功能障礙。如不及時治療，可導致終身鼻飼進食，影響患者營養攝取和生活質量。術前顱神經功能正常的患者通常難以忍受術后急性顱神經損害而導致的吞咽、語言等機能改變，產生極大壓力，甚至對整個治療過程喪失信心。因此，應對頸靜脈孔區神經鞘瘤手術引起的吞咽功能障礙患者做好心理護理，及時進行評估并開展康復訓練，改善其吞咽功能，提高生存質量。康復訓練應循序漸進，不宜操之過急，同時要鼓勵患者及其家屬共同參與，提高其對疾病的認知與心理承受能力，使患者在家屬的理解、關心和幫助下，主動性大大提高，進而縮短療程，取得滿意的康復效果。

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1671-1246（2015）09-0155-03