臨床路徑相關病案技術操作技能培訓與探索

蔡納新

（首都醫科大學燕京醫學院，北京101300）

臨床路徑相關病案技術操作技能培訓與探索

蔡納新

（首都醫科大學燕京醫學院，北京101300）

衛生信息管理專業開展第二課堂項目“臨床路徑相關病案技術操作技能培訓”，讓學生熟悉現代病案管理的操作技能，進一步了解新技術、新進展，彌補教材滯后問題；進一步提升學生的專業技能及職業素質，培養學生勤于鉆研、探索和開拓創新的優秀品質。通過培訓這一新穎、活潑的形式，激發學生的學習興趣和學習積極性，激勵學生認真學習理論知識、刻苦訓練專業技能，培養學生自我獲取新知識的能力，具有一定的創新意識，促進職業素質的養成與職業能力的提高。

臨床路徑；病案技術；病案管理

燕京醫學院的衛生信息管理專業以病案管理為主要培養方向，是極具特色的高職高專類全國指導性專業。經過多年的教學實踐，積極申報并組織編寫了國家“十一五”規劃教材《病案信息學》，編寫了校內實驗教材《病案信息管理操作實習講義》。隨著新技術、新進展的廣泛應用，我國衛生事業迅猛發展。2009年7月《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》（國辦函［2009］75號），在“推進公立醫院改革試點”工作部署中明確要求“推行常見病臨床路徑”，衛生部醫政司組建了臨床路徑技術審核專家委員會，組織制訂了22個專業112個病種的臨床路徑，下發了《臨床路徑管理試點工作方案》并召開了試點工作會議，確定了23個省（市）110家醫院作為衛生部臨床路徑管理試點單位。2009年12月臨床路徑管理試點工作在全國范圍內展開。衛生部《2013年衛生工作要點》再次強調加強臨床路徑管理，改進醫院管理與服務。臨床路徑的開展對衛生信息管理專業的教學提出了更高的要求。在衛生信息管理專業開展第二課堂項目“臨床路徑相關病案技術操作技能培訓”，讓學生熟悉現代病案管理的操作技能，進一步了解新技術、新進展，彌補教材滯后問題；進一步提升學生的專業技能及職業素質，培養學生勤于鉆研、探索和開拓創新的優秀品質。通過培訓這一新穎、活潑的形式，激發學生的學習興趣和積極性，鼓勵學生認真學習理論知識、刻苦訓練專業技能，培養學生自我獲取新知識的能力，促進學生職業素質的養成與職業能力的提高。

1　實施過程

1.1基礎知識、基本技能培訓

本著與第二課堂教育相結合的原則，讓學生明確培訓的目的和意義，對學生進行基礎知識和基本技能培訓。針對臨床路徑產生背景、重要意義、國內外現狀、臨床路徑的特點、臨床路徑的主要形式、臨床路徑與病案書寫、臨床路徑與病案書寫質量監控等相關內容開展培訓。同時查閱《病案管理學》、《中國病案》、《衛生信息學》等文獻資料，了解病案管理工作的現狀、新進展和存在的問題。

1.2開展社會實踐活動

組織學生到北京協和醫院病案室及順義區醫院病案室參觀、見習，聽取協和醫院病案室主任關于“中國病案管理現狀”的講座，并進行答疑、交流，進一步了解國內臨床路徑管理目前的發展狀況和所達到的水平；介紹順義區醫院病案管理工作進展情況和臨床路徑的新進展，做到工學結合，以保證培訓內容豐富，并具有一定的科學性、先進性和實用性。

1.3設計本次培訓的內容

充分發揮第二課堂的自主性、靈活性和互動性，各個參賽小組獨立設計本次培訓的內容、標準和要求，最后經過集中研討、論證來確定最終內容。

1.3.1開展臨床路徑的相關政策學習學習北京市衛生局轉發《衛生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》的通知。為推動公立醫院改革，衛生部于2009年啟動了臨床路徑管理試點工作。

1.3.2臨床路徑基本概念及管理（1）臨床路徑是由醫生、護士及相關人員組成一組成員，共同對某一特定的診斷或手術制訂出最恰當的有順序性和時間性的照顧計劃，使患者從入院到出院按計劃進行，從而避免康復的延遲和減少資源的浪費，是一種以循證醫學證據和臨床診療指南為指導來促進治療和疾病管理的方法［1］。

（2）臨床路徑的管理。路徑制訂完成后，組內成員再根據臨床路徑的結果分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發生同樣的錯誤，以此方式來控制醫療成本并維持或提高醫療質量。

（3）執行流程。書寫疾病的治療進度表；完成各項檢查以及治療目標和途徑；調整治療計劃和預后目標；有效監控組織與程序。

（4）臨床路徑執行內容。患者病歷及病程記錄、以日為單位的各種醫療活動多學科記錄、治療護理及相關醫療執行成員執行相關醫療活動后簽字欄等。

1.3.3聽北京醫科大學第三附屬醫院病案室主任夏志偉關于臨床路徑與病案書寫、質量監控等相關內容的講座（1）根據衛生部最新頒布的《病歷書寫基本規范》和臨床路徑的特點確定病案書寫質量監控重點。（2）確定標準：根據臨床路徑的共同特點確定病案書寫質量監控的一般標準；根據每一個單病種臨床路徑的特殊性確定病案書寫質量監控的特殊標準。（3）“適用對象”和“入選標準”檢查項目主要是：入院記錄初步診斷、首次病程記錄初步診斷、出院記錄出院診斷、病歷首頁出院診斷［2］。（4）“診斷依據”檢查項目主要是：入院記錄、首次病程記錄、上級醫師查房記錄。（5）“治療方案選擇”檢查項目主要是：首次病程記錄治療計劃、上級醫師查房記錄。（6）“治療方案與藥物選擇”檢查項目主要是：首次病程記錄治療計劃、上級醫師查房記錄、醫囑。（7）“必須要做的輔助檢查和選擇的輔助檢查”檢查項目主要是：病程記錄、上級醫師查房記錄、醫囑。（8）“出院標準”檢查項目主要是：出院前病程記錄、出院前上級醫師查房記錄。（9）“變異及原因分析”檢查項目主要是：病程記錄、上級醫師查房記錄。（10）“主要診療工作”檢查項目主要是：入院記錄、病程記錄、上級醫師查房記錄。（11）“重點醫囑”檢查項目主要是：長期醫囑、臨時醫囑、病程記錄、上級醫師查房記錄［3］。

2　教學成效

本次培訓共有20名學生報名參加，均按相關要求完成并上交“臨床路徑相關病案技術操作技能培訓心得體會”1篇；完成常規的衛生信息管理學課程關于臨床路徑相關病案技術操作技能的補充內容。

通過第二課堂，學生對臨床路徑產生背景、重要意義、國內外現狀、臨床路徑的特點、臨床路徑的主要形式、臨床路徑與病案書寫、臨床路徑與病案書寫質量監控等相關內容有了進一步的了解，同時開闊了視野，豐富了知識，體會到臨床路徑已經成為醫療改革的重點。實施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意性；提高醫院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制；縮短住院周期，科學、合理利用醫療資源。另外，學生通過實踐了解到了自己的薄弱環節，明確了病案信息管理學的重點和難點，為今后學習指明了方向；提高了綜合運用病案信息管理知識的能力，熟練掌握了病案信息管理的理論知識和操作技能，培養了學生良好的記憶力、敏銳的觀察力、豐富的想像力、嫻熟的操作力和準確的評價力，提高了綜合素質［4］；加強合作，互幫互學，增強了團隊協作意識。

［1］劉愛民，魯楊.病案信息學［M］.北京：人民衛生出版社，2014.

［2］衛生部醫政司.臨床路徑［M］.北京：人民衛生出版社，2012.

［3］劉愛民，劉春玲.臨床路徑病歷書寫與評價標準［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2013.

［4］張亮，王明旭，郭玉娟，等.管理學基礎［M］.北京：人民衛生出版社，2011.

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1671-1246（2015）22-0052-02