開展早期模擬診療訓練 培養(yǎng)醫(yī)學生職業(yè)素質(zhì)

高 虹，黃一沁，賴雁妮，王吉耀，魯映青

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.復旦大學上海醫(yī)學院，上海 200032；3.復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200032；4.復旦大學，上海 200032）

開展早期模擬診療訓練 培養(yǎng)醫(yī)學生職業(yè)素質(zhì)

高 虹1，2，黃一沁2，3，賴雁妮4，王吉耀1，2，魯映青4

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.復旦大學上海醫(yī)學院，上海 200032；3.復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200032；4.復旦大學，上海 200032）

培養(yǎng)醫(yī)學生關(guān)懷病人的職業(yè)情懷、有效溝通能力和臨床決策能力是醫(yī)學教育的重要內(nèi)容。在醫(yī)學教育早期即開展實踐型模擬診療教學能夠使醫(yī)學生用人道的方式關(guān)懷病人，提高醫(yī)患溝通能力和臨床決策能力，通過精細化教育培養(yǎng)職業(yè)勝任力。

早期模擬診療訓練；醫(yī)學教育；職業(yè)素質(zhì)

2014年1—4月，筆者有幸參加了教育部舉辦的“教育部第五期來華留學英語師資培訓班（醫(yī)學）”在美國的培訓。在美國加州大學洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）3個月的培訓中，有幸接觸到Doctoring這一特色課程。該課程是在醫(yī)學教育早期開展以標準化病例為基礎(chǔ)的模擬診療實踐，使醫(yī)學生用人道的方式關(guān)懷病人，提高醫(yī)患溝通能力和臨床決策能力，通過精細化教育培養(yǎng)職業(yè)勝任力。其宗旨符合我國素質(zhì)教育的要求，值得推廣。目前我校已經(jīng)著手開展類似課程教育。

Doctoring，筆者翻譯成“從醫(yī)之道”，既說明了醫(yī)學生的成長教育是一個逐漸完善的過程，又蘊含道理的意思，是一門綜合性課程，目前美國的醫(yī)學院已廣泛開展該課程教學。該課程的主要目的不是傳授科學知識，而是講授傳統(tǒng)醫(yī)學教育中“隱藏”的一些內(nèi)容，即訓練學生用熱情的、人道的方式關(guān)心病人、病人家庭和社區(qū)，將學到的知識用于實踐，應對各種臨床情景，使醫(yī)學生具備勝任醫(yī)生角色的職業(yè)素質(zhì)。

UCLA是較早開設(shè)Doctoring課程的學校之一，是在以病人為中心提供有證據(jù)的醫(yī)療模式的背景下發(fā)展起來的。經(jīng)過20年的發(fā)展，Doctoring已經(jīng)成為UCLA的又一特色課程。醫(yī)學生在真實的病案場景下將理解和消化吸收的證據(jù)合理應用到給病人提供診斷治療的過程中，可以說這是一門實踐性很強的課程。

Doctoring課程內(nèi)容廣泛，貫穿醫(yī)學教育全程，占總課時的1/5，前3年為必修課，第4年為選修課，不同年級有不同的教學內(nèi)容和形式。UCLA醫(yī)學院設(shè)計了各種臨床場景，以標準化病人為基礎(chǔ)，讓醫(yī)學生從入學第一年即開始鍛煉與病人及其家屬的溝通能力。課程教學以小組形式開展，每組10人左右。前兩年學生輪流與標準化病人面談，旁觀的學生和教師仔細觀察，對學生的語言、肢體語言、表情進行評價，并對進一步的談話提出建議。

該課程極大地吸引了來自全國各地醫(yī)學院校教師的關(guān)注，其對醫(yī)學生和醫(yī)生在與病人及其家屬的相處方法上有很好的實用價值與借鑒意義。我們觀摩了學生如何接待焦急的老年女病人、強勢的病人家屬以及如何對待兒科病人去世的狀況等，而這些都是臨床上經(jīng)常遇到的情況。通過與標準化病人相處，醫(yī)學生的臨床溝通能力迅速提高。比如三年級的一次討論課專門針對如何對待兒科病人去世時的狀況，現(xiàn)場播放了一段多名兒科醫(yī)生的錄像，一句誠摯的“I am sorry”，一個擁抱，一個適合的空間是醫(yī)生應該提供的。每次討論時帶教的資深醫(yī)生會給學生提出寶貴意見，使學生少犯錯誤，少走彎路。在觀摩了該課程后筆者總結(jié)出以下特點。

1 高質(zhì)量的標準化病人作用關(guān)鍵

UCLA設(shè)有專門的部門招收和培訓標準化病人，主要招收沒有醫(yī)學經(jīng)驗的演員，扮演各種年齡和不同性別的標準化病人。部門有資深演員作為培訓師，通過面試錄取后，根據(jù)劇本進行培訓和試用。這些標準化病人很專業(yè)，在Doctoring課程教學中的表情動作都非常標準，而且通過質(zhì)量監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，在考核中標準化病人對學生的評估準確率高達98%。

2 案例和劇本設(shè)計貼合臨床

我們雖然沒有觀摩所有的Doctoring課程，但從一年級、二年級和三年級的Doctoring個別課程能夠窺知各年級Doctoring的各自特色，且難度逐漸增加，內(nèi)容逐漸加深。一年級學生僅通過3個月培訓就能熟練運用專業(yè)術(shù)語與病人及其家屬溝通，把醫(yī)學內(nèi)容準確通俗地說清楚，并且能向病人及其家屬表達自己的關(guān)心，能為病人設(shè)身處地地考慮，爭取病人及其家屬的配合。

3 專業(yè)教師引導學生“兩條腿”走路

在Doctoring課程教學中，學生10人左右為一組，討論和面談交替進行，每組有兩位導師參加，分別是內(nèi)科醫(yī)生和精神科醫(yī)生或社會工作者，從專業(yè)角度和精神心理學方面給予指導，往往能夠從嶄新的角度啟發(fā)學生思考［1］。

4 人文關(guān)懷隨處可見且表現(xiàn)專業(yè)

Doctoring課程內(nèi)容隨處可見對病人、對家庭和對社區(qū)的關(guān)懷，學生在半天為一個單元的學習中實踐如何與病人及其家屬有效溝通，了解他們的想法，思考病人表現(xiàn)背后的原因，用實際行動表達對病人及其家屬的關(guān)心，并提出切實可行的建議。

5 允許犯錯的實踐

目前的醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)學教育提出了嚴峻考驗，醫(yī)學生的臨床實踐機會大大減少，而一旦走上醫(yī)療一線立即面臨著一定獨立工作的要求，且不能犯錯。這種情形對醫(yī)學生的實踐能力和抗壓能力提出了非常高的要求。在Doctoring課程中，學生面對的是高度敬業(yè)的標準化病人，要求他們作為一名醫(yī)學生履行醫(yī)生職責，在這個過程中，他們的問診、交流和處理過程是允許犯錯的，他們的行為可以隨時得到監(jiān)督和糾正，是對以后醫(yī)療實踐的預演。

培訓中我們不但學習了西方現(xiàn)代醫(yī)學教育理念和方法，而且作為一名醫(yī)生對自己的角色進行了反思與審視，除了從科學的角度診治病人外，我們還需要為病人提供更多的關(guān)懷，而且這種關(guān)懷應該滲透到我們語言和行動的每一個細節(jié)。

醫(yī)學實踐是不斷變化的，為了適應病人情況、病人對醫(yī)療需求的變化、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及醫(yī)學信息學等的變革，醫(yī)學教育不得不改革［2］。目前醫(yī)院高強度的醫(yī)療工作和病人狀況很難滿足醫(yī)學教育的需求，需要醫(yī)學院校以更合適的方式開展教學。

培養(yǎng)具有專業(yè)知識、自主深入學習能力、溝通能力、職業(yè)勝任力，能夠充分關(guān)懷病人的醫(yī)生是現(xiàn)代醫(yī)學教育的基本要求。Doctoring課程不是簡單的標準化病人實踐，它密切結(jié)合醫(yī)學生未來執(zhí)業(yè)和進行科學研究的需求，設(shè)計了很多臨床工作中可能遇到的場景，結(jié)合臨床決策理論與實踐和人文素質(zhì)教育要求，讓學生在進入醫(yī)學院的早期就開始體驗醫(yī)學實踐、思考、討論、再實踐這一過程，將來遇到類似情況時能舉一反三，運用自如。

Doctoring課程實施需要大量的人力物力支持［2］。根據(jù)目前我國教育現(xiàn)狀，筆者提出以下建議：（1）有效規(guī)劃，待時機成熟開設(shè)系統(tǒng)的Doctoring課程，培養(yǎng)學生溝通能力；（2）聘任年輕有教學熱情和經(jīng)驗的教師從事教學一線與教學管理工作；（3）增加教輔人員配備，對學生進行個體化、針對性教育；（4）招收高年級學生參與教學工作；（5）聘任退休的資深教師參與授課和小班化教學。

通過這次學習，我們了解了以UCLA為代表的美國醫(yī)學院的先進醫(yī)學教育理念、方式和教學框架，發(fā)現(xiàn)我們課程設(shè)置有待改進的方面。醫(yī)學教育是一項系統(tǒng)工程，由于目前醫(yī)學面臨的嚴峻考驗，需要學校更加重視醫(yī)學教育改革，重視醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)，加大教師支持力度，讓更多的教師通過進修學習，提高醫(yī)學教育質(zhì)量。

［1］Bourgeois J A，Ton H，Onate J，et al.The doctoring curriculum at the University of California，Davis School of Medicine：leadership and participant roles for psychiatry faculty［J］.Acad Psychiatry，2008，32（3）：249-254.

［2］Wilkes M S，Hoffman J R，Slavin S J，et al.The next generation of doctoring［J］.Acad Med，2013，88（4）：438-441.

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1671-1246（2015）13-0013-02