雙倍負荷劑量氯吡格雷對ACS患者PCI近期療效及血清炎性因子的影響*

蔣景奎， 李成東

(1.四川省簡陽市人民醫院心內科， 四川 簡陽 641400 2.瀘 州 醫 學 院 附 屬 醫 院， 四川 瀘州 646000)

雙倍負荷劑量氯吡格雷對ACS患者PCI近期療效及血清炎性因子的影響*

蔣景奎1， 李成東2

(1.四川省簡陽市人民醫院心內科， 四川 簡陽 641400 2.瀘 州 醫 學 院 附 屬 醫 院， 四川 瀘州 646000)

目的:探討雙倍負荷劑量氯吡格雷短期應用對急性冠脈綜合征(ACS)患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的近期臨床療效及血清高敏C反應蛋白(hs－CRP)水平的影響。方法:選擇符合標準的患者80例，隨機分為觀察組和對照組各40例，對照組應用常規劑量的氯吡格雷，觀察組采用雙倍負荷劑量，觀察比較血清hs－CRP、冠狀動脈血流、主要心血管不良事件及出血事件等。結果:兩組患者靶病變血管平均狹窄程度及狹窄長度相似，差異無統計學意義(P＞0.05)。服藥前兩組患者血清hs－CRP濃度相似，差異無統計學意義(P＞0.05);術前及術后1d、術后7d、術后30d觀察組血清hs－CRP濃度均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);術后1d兩組患者血清hs－CRP濃度較本組服藥前均升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者TIMI血流分級相似，差異無統計學意義(P＞0.05);而觀察組患者TIMI心肌灌注分級優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者主要心血管事件發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者均未發生顱內出血和消化道出血發生。結論:雙倍負荷劑量氯吡格雷可明顯減輕ACS患者PCI術后炎癥，改善冠狀動脈血流，減少主要心血管不良事件，值得臨床推廣應用。

氯吡格雷; 急性冠脈綜合征; 經皮冠狀動脈介入術; 高敏C反應蛋白

近年來，急性冠脈綜合征(ACS)的發病率逐漸上升，嚴重威脅著人類的身心健康。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是治療ACS的有效手段，能緩解臨床癥狀，改善生活質量。炎癥反應在動脈粥樣硬化發生發展中起著重要的作用，幾乎貫穿全過程，如患者血清高敏C反應蛋白(hs－CRP)水平較高，則實施PCI后發生心臟不良事件的概率增加［1］。氯吡格雷具有抗炎作用，本研究對實施PCI的ACS患者應用不同劑量的氯吡格雷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標準:①符合中華醫學會心血管病學分會制定的ACS診斷標準［2］;②具有PCI治療指征［3］;③入組前4周內未使用氯吡格雷;④預計能從本研究受益;⑤同意進入本研究，簽訂知情同意書。排除標準:①近期有消化道、顱內等出血病史;②對氯吡格雷過敏者;③血小板計數＜100×109L－1者;④心功能NYHA IV級或心源性休克;⑤合并嚴重肝、腎、肺功能不全;⑥合并影響血清炎性因子水平的其他疾病;⑦妊娠期和晡乳期的婦女。

1.2 臨床資料:2012年3月至2014年3月，選擇符合上述標準的患者80例，隨機分為觀察組40例和對照組40例。觀察組:男23例，女17例，年齡35～78歲，平均(58.71±10.76)歲，病程1～10年，平均(6.47±0.61)年;體重指數(BMI)18.94～28.42kg/m2，平均(24.80±1.33)kg/m2。ACS類型:不穩定型心絞痛30例、ST段抬高性心肌梗死6例和非ST段抬高性心肌梗死4例。對照組:男21例，女19例，年齡36～77歲，平均(58.29±10.72)歲，病程1～10年，平均(6.38±0.66)年; BMI18.83～28.49kg/m2，平均(24.86±1.42)kg/m2。ACS類型:不穩定型心絞痛31例、ST段抬高性心肌梗死5例和非ST段抬高性心肌梗死4例。兩組患者在年齡、性別、病程、BMI及ACS類型等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法:兩組患者均給予ACS常規治療，如阿司匹林、硝酸酯類、低分子肝素、鈣離子拮抗劑，酌情應用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體拮抗劑等。氯吡格雷治療方案:觀察組首劑負荷劑量600mg，以后改為150mg/d，給藥7d后改為75mg/d長期維持治療。對照組患者首劑負荷劑量300mg，之后以75mg/d長期維持治療。PCI應在首次服用氯吡格雷6h后進行，根據造影結果和患者臨床情況采用規范化方法行PCI治療(支架選用Firebird)，只干預直徑狹窄≥75%且血管直徑≥2.5mm的“罪犯”血管。

1.4 血清hs－CRP濃度檢測:患者于服用氯吡格雷前、術前、術后1d、術后7d及術后30d分別抽取靜脈血3mL，血清hs－CRP濃度應用免疫比濁法檢測，試劑盒由德國Siemens公司生產。

1.5 冠脈造影評價:根據TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級價兩組患者PCI術后即刻冠脈血流和心肌灌注情況［4］。

1.6 主要心血管事件:觀察兩組患者PCI術后30d內急性或亞急性血栓形成、心絞痛發作、心血管相關死亡等不良心臟事件發生率。

1.7 統計學處理:采用SPSS13.0軟件進行數據處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者靶病變血管情況比較:觀察組患者靶病變血管平均狹窄程度(87.30±8.43)%，平均狹窄長度(25.56±6.10)mm;對照組靶病變血管平均狹窄程度(87.14±8.40)%，平均狹窄長度(25.49±6.04)mm;兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者血清hs－CRP濃度比較:服藥前兩組患者血清hs－CRP濃度相似，差異無統計學意義(P＞0.05)。術前及術后1d、術后7d、術后30d觀察組血清hs－CRP濃度均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后1d兩組患者血清hs－CRP濃度較本組服藥前均升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清hs－CRP濃度比較(mg/L)

2.3 兩組患者冠脈造影評價結果比較:兩組患者TIMI血流分級相似，差異無統計學意義(P＞0.05);而觀察組患者TIMI心肌灌注分級優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者冠脈造影評價結果比較 n(%)

2.4 兩組患者隨訪結果比較:兩組患者PCI術后隨訪30d，觀察組患者再發心絞痛2例(5.00%)、心血管相關死亡1例(2.50%);對照組患者再發心絞痛5例(12.50%)、支架內血栓形成1例(2.50%)、心血管相關死亡2例(5.00%);觀察組患者主要心血管事件發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.5 兩組患者出血事件比較:兩組患者均未發生顱內出血和消化道出血發生，觀察組牙齦出血3例、局部淤血1例，出血事件發生率為10.00%;對照組牙齦出血2例、局部淤血1例，出血事件發生率為7.50%;兩組患者出血事件發生率相似，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

ACS是由于冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高心肌梗死及急性ST段抬高型心肌梗死［5］。目前，PCI已被廣泛運用于ACS的治療，但是冠脈內支架血栓形成是一個嚴重并發癥，急性血栓形成可在術后數分鐘至數小時內發生，而亞急性血栓形成在術后24h至數周［6］。臨床研究顯示［7］，PCI術后血栓形成、再狹窄的發生與炎癥因子的水平關聯密切。其原因是炎性因子(如hs－CRP)參與動脈粥樣硬化斑塊的形成，同時，PCI操作不可避免地對血管內皮造成一定的損傷，大量炎性細胞被激活，釋放出炎性因子，血管平滑肌細胞受到刺激過度增殖，導致支架植入術后出現再狹窄。

hs－CRP被認為是與動脈粥樣硬化關系最密切的炎癥標志物之一，促進動脈粥樣硬化斑塊及血栓形成，2003年美國已將其作為預測心血管事件的指標。研究證實［7］，氯吡格雷除抑制血小板的激活與聚集外，還可通過抑制hs－CRP等炎癥介質的生成和表達而起到抗炎和穩定斑塊的作用。本研究對實施PCI的ACS患者給予不同劑量的氯吡格雷，兩組患者靶病變血管平均狹窄程度及狹窄長度相似，而且服藥前兩組患者血清hs－CRP濃度相似，但是術前、術后1d、術后7d及術后30d觀察組血清hs－CRP濃度均低于對照組，表明雙倍負荷劑量可更好地抑制hs－CRP表達，減輕炎癥反應，減輕再灌注損傷。術后進行冠脈造影評價，觀察組患者TIMI心肌灌注分級優于對照組。PCI術后隨訪30d，觀察組患者主要心血管事件發生率明顯低于對照組。氯吡格雷作為血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑，抑制纖維蛋白原與糖蛋白受體的合成，還可阻斷血小板激活后的級聯放大反應，使血小板不能進一步相互聚集，雙倍負荷劑量應用氯吡格雷，有著較強的抑制血小板激活的作用，進一步減輕患者氯吡格雷抵抗，還能抑制對巨噬細胞的誘導、遷移和增殖作用，有效預防再狹窄的發生。雙倍負荷劑量應用氯吡格雷，出血事件發生率沒有增加，表明此種給藥方式安全可靠。

［1］Parry S W，Reeve P，Lawson J，et al.The Newcastle protocols 2008:an update on head－up tilt table testing and the management of vasovagal syncope and related disorders［J］.Heart，2009，95(5):416.

［2］中華醫學會心血管病學分會.非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2012，40(5): 295～303.

［3］中華醫學會心血管分會，中華心血管病雜志編輯委員會.經皮冠脈介入治療指南(2009)［J］.中華心血管病雜志，2009，37(1):4～36.

［4］Gibson CM，Schμmig A.Coronary and myocardial angiography:angiographic assessment of both epicardial and myocardial perfusion［J］.Circulation，2004，109(25):3096～3105.

［5］陳彬，劉北，靳文.聯合檢測生化標志物在急性冠脈綜合征患者中的相關性比較［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(2):201～204.

［6］Song GY，Yang YJ，Xu B，et al.ST－elevated acute myocardial infarction happening 1 month post stent implantation:late thrombosis in－stents or new lesions［J］.Chin Med(Engl)，2009，122(14):1610～1614.

［7］張帆.老年高危急性冠脈綜合征患者介入治療前應用高負荷劑量氯吡格雷的有效性和安全性［J］.中國全科醫學，2010，13(9):917.

Effect of Double Loading dose of Clopidogrel on the Serum Inflammatory Factors and the Short－term
Effect of PCI in ACS Patients

JIANG Jingkui， et al
(The People＇s Hospital of Jianyang，Sichuan Jianyang641400，China)

Objective:To investigate the effects of double loading dose of clopidogrel short－term administrated on the serum hypersensitive C reactive protein(hs－CRP)level and the short－term therapeutic effects of percutaneous coronary intervention(PCI)in acute coronary syndrome(ACS)patients.Method:80 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group，40 patients in each group;the control group used conventional dose of clopidogrel，while the observation group used double loading dose of it，and the serum hs－CRP levels，coronary blood flows，chief cardiovascular adverse events and hemorrhage events were observed and compared.Result:The average stenosis lengths and degrees of the affected blood vessels in the patients of the two groups were similar，and the differences were statistically insignificant(P＞0.05).The serum hs－CRP concentrations before drug administration in the patients of the two groups were similar，and the difference was statistically insignificant(P＞0.05);before thesurgery and in 1 day，7 days and 30d after the surgery，the serum hs－CRP concentrations in the patients of the observation group were all lower than those of the control group，and the differences were statistically significant(P＜0.05);1 day after the surgery，the serum hs－CRP concentrations in the patients of the two groups were increased when compared with the intra－group concentrations before drug administration，and the differences were statistically significant(P＜0.05).The TIMI flow classifications in the patients of the two groups were similar，and the difference was statistically insignificant(P＞0.05);while the TIMI myocardial perfusion classification in the patients of the observation group was better than that of the control group，and the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence of chief cardiovascular adverse events in the patients of the observation group was significantly lower than that of the control group，and the difference was statistically significant(P＜0.05).Intracranial hemorrhage and alimentary tract hemorrhage occurred in the patients of neither group.Conclusion:Double loading dose of clopidogrel can significantly lighten the postoperative inflammation，improve the blood flow of coronary artery and reduce the chief cardiovascular adverse events in ACS patients who underwent PCI，and consequently is worthy of clinical application.

Clopidogrel; Acute coronary syndrome; Precutaneous coronary intervention; Hypersensitive C reactive protein

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.02.013

1006－6233(2015)02－0213－04

瀘州醫學院附屬醫院博士基金資助項目，(編號:013034)