胎兒炎癥反應綜合征與早產兒腦損傷的相關性探討

猶 力，余 霞，何 垚，林建春

(1. 重慶市萬盛經開區人民醫院，重慶 400800；2. 重慶市云陽縣中醫院，重慶 404500；3. 云南省彌勒市婦幼保健院，云南 彌勒 652300)

胎兒炎癥反應綜合征與早產兒腦損傷的相關性探討

猶 力1，余 霞1，何 垚2，林建春3

(1. 重慶市萬盛經開區人民醫院，重慶 400800；2. 重慶市云陽縣中醫院，重慶 404500；3. 云南省彌勒市婦幼保健院，云南 彌勒 652300)

目的 探討胎兒炎癥反應綜合征(FIRS)早產兒與腦損傷的關系。方法 選取存在FIRS早產兒40例作為觀察組,不存在FIRS早產兒40例作為對照組，在出生后12 h內取新生兒外周靜脈血進行PCT檢驗，在出生后5～7 d進行影像學檢查，對新生兒腦損傷情況進行評價，出院前及隨訪時間內對新生兒進行NABA運動神經評分。結果 觀察組患兒腦損傷發生率顯著高于對照組(P<0.05)，NBNA評分與1年內52項神經運動功能檢查的異常率均顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組PCT水平明顯高于對照組(P<0.05)；且2組中腦損傷患兒PCT水平均明顯高于無腦損傷患兒(P均<0.05)。結論 胎兒炎癥反應綜合征的早產兒腦損傷的發生概率較高，而運動神經異常率較高，出生12 h內血清PCT水平能夠作為預測早產兒腦損傷的重要指標。

胎兒炎癥反應綜合征；早產兒；腦損傷

胎兒炎癥反應綜合征(FIRS)是指由于胎兒免疫系統被激活，釋放出大量炎性因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等所引發的亞臨床狀態，也是全身炎癥反應綜合征(SIRS)在胎兒期所表現的特殊形式。FIRS可能導致新生兒出生后近期與遠期疾病，還可能引發不良預后[1]。近年來醫學界相關研究不斷增多，而國內的臨床報道較為少見。本研究對FIRS早產兒腦損傷情況進行了分析，探討FIRS與早產兒腦損傷的相關關系。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年7月—2013年6月在重慶市萬盛經開區人民醫院和彌勒市婦幼保健院分娩的早產兒40例為觀察組，且均符合FIRS診斷標準，新生兒臍帶血IL-6>11 pg/L，羊水CRP>6 mg/L，胎盤經病理診斷為絨毛膜羊膜炎或臍帶炎[2]。產婦體溫>37.5 ℃，產婦心率>100次/min，胎兒心率>160次/min，子宮有壓痛感，羊水存在臭味，末梢血紅細胞計數(WBC)>15×109L-1[3]。排除神經系統畸形或者其他系統嚴重畸形的患兒，遺傳代謝性疾病的患兒，新生兒母體在分娩前存在妊娠合并非感染疾病(妊娠合并肺部疾病、心臟病、糖尿病、子癇以及貧血等)患兒，以及分娩過程中出現窒息缺氧的患兒。其中男24例，女16例；胎齡(33.51±4.2)周，<33周11例，≥33周29例；出生體質量(1.927±0.456)kg。另選取同期在重慶市萬盛經開區人民醫院和彌勒市婦幼保健院分娩的40例無FIRS早產兒為對照組。其中男26例，女14例；胎齡(33.63±4.7)周，<33周10例，≥33周30例；出生體質量(1.951±0.393)kg。2組性別、胎齡與出生體質量等比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1腦損傷檢查 2組均在出生后3～7 d由高年資影像學醫師進行腦超聲檢查，之后每周堅持復查1次，持續復查到出院為止。住院時間在2周以內的早產兒，在出生后每3～4周進行隨訪超聲復查1次。超聲影像學檢查方法：“聲窗”首選新生兒前鹵，掃描方式為扇形實時超聲掃描，探頭為高頻突陣小型探頭，頻率為5.5～7.5 MHz，對新生兒腦結構的變化情況進行檢查。腦超聲檢查無異常的患兒，如臨床疑似存在顱內病變則以腦MRI或腦CT進行復查。腦損傷診斷則以超聲檢查中存在以下改變：腦室周圍白質軟化(PVL)；存在腦梗死、腦室周圍出血、基質-腦室內出血；存在其他位置的明顯損傷，小腦出血、蛛網膜下腔出血、橋腦與基底核病變或壞死。在患兒出院后行超聲隨訪，如果超聲檢查存在軟化病灶也診斷為腦損傷。

1.2.2神經運動評估 在胎兒出生24 h至出院前由高年資醫師對新生兒行為神經進行測定，評分標準為NBNA評分[4]，并對早產兒進行胎齡40周糾正后評價，在胎兒2，7，12個月時進行隨訪，評價1歲以內的運動神經情況，以量表進行評價，對結果是否異常進行統計。

1.2.3實驗室檢查 檢查項目包括降鈣素原(PCT)、CRP，留存羊水檢驗CRP，在分娩后12 h內抽取早產兒靜脈血檢驗PCT。

2 結 果

2.1影像學檢查與NBNA評分 觀察組患兒腦損傷的發生率出生后NBNA評價異常率、在1歲以內52項神經功能檢查中異常率比對照組顯著提高(P<0.05)。觀察組中影像學診斷存在腦損傷的患兒中NBNA評價異常率為65%(15/23),1歲內52項神經功能異常率為83%(19/23)；對照組影像學診斷存在腦損傷的患兒中NBNA評價的異常率為60%(3/5),1歲內52項神經功能異常率為80%(4/5)。觀察組腦損傷患兒NBNA異常率與對照組比較差異無統計學意義(2=1.205，P>0.05)。見表1。

表1 2組超聲影像學診斷結果與神經行為評價 例(%)

2.2PCT檢測結果 觀察組患兒PCT水平(5.38±2.63)ng/L,對照組(1.75±0.81)ng/L，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組23例有腦損傷患兒PCT水平(6.18±0.62)ng/L，17例無腦損傷患兒PCT水平(0.54±0.39)ng/L，2者比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組5例有腦損傷患兒PCT水平(5.34±0.87)ng/L，35例無腦損傷患兒PCT水平(0.31±0.26)ng/L，2者比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組各PCT水平比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。

3 討 論

宮內感染與眾多的不良圍生期結局(包括早產、流產、死胎和新生兒窒息、腦癱等)有關。這些圍生期不良結局是FIRS的相關部分或某一階段[5]。傳統觀點認為，胎兒的免疫系統極為脆弱，對病原體只能作出基本的反應，根本無法達到一般成年人所具有的精準定位的防御水平。然而，最新的研究結論打破了這一觀點，人體在胚胎發育的早期階段就可以對母體環境中的諸多抗原、過敏原和病原體產生主動免疫應答，且產生免疫記憶[6]。提示發育過程中的胎兒能夠對來自母體的流感疫苗進行特異性免疫反應。有研究發現胎兒體內存在流感特異性抗體，一些是體積過大無法從母體通過胎盤到達胎兒的IgM抗體，這意味著它們是胎兒自身產生的[7]。雖然胎兒的免疫系統是否強大到足夠抵御病毒的侵擾還有待證實，但是這些免疫細胞的存在已經表明，胎兒的免疫系統能夠產生免疫細胞以對抗特定的抗原。

腦白質損傷是早產兒腦損傷的主要表現形式，嚴重患兒有可能導致腦室周圍白質化，進而引發神經系統的嚴重后遺癥，包括認知功能障礙、視聽功能異常、腦癱等。早產兒腦白質損傷的病理改變主要為構成神經軸突髓鞘的少突膠質細胞存在一定程度的壞死，髓鞘化形成障礙，形成軟化灶，同時伴隨小膠質細胞以及星形膠質細胞的增加，減少腦白質容積[8]。宮內感染與FIRS是除腦血管發育不良、腦血流減少以及圍生期缺氧缺血之外的主要原因。宮內感染與FIRS的內毒素脂多糖水平過高，可能引發胎兒血液中Sa(O2)、pH值下降較為明顯，從而減少血流向胎盤回流的量，而同時回流向胎兒心臟、腎上腺、軀體的血流顯著增加，從而影響胎兒腦部的血液流量，增加缺氧缺血的可能性，從而導致神經元的損傷。本研究中，FIRS早產兒腦損傷的發生率為58%，一般早產兒腦損傷發生率為12%，說明FIRS早產兒腦損傷的發生可能性遠遠高于一般早產兒，對于宮內感染以及FIRS的早產兒應在早期注意腦損傷的發生，以影像學診斷方式進行篩查，及早發現并進行處理，為腦損傷的早期治療保證最佳的時機。

我國以鮑秀蘭教授為首的協作組吸取美國布雷壽頓(Brazelton)新生兒行為估價評分和法國阿米爾-梯桑(Amiel-Tison)神經運動測定方法的優點，結合自己的經驗建立了我國新生兒20項行為神經測定方法(NBNA)。此方法已在我國標準化并廣泛應用，是一種信度、效度可靠的新生兒臨床檢查方法，反復測定對新生兒無害。而糾正胎齡后的2，7，12個月是神經功能異常發現的最佳時機[9]。本研究中，以NBNA評分以及1歲內的52項運動神經功能檢查進行評價，FIRS早產兒相比一般早產兒的神經功能異常發生率更高，而通過對腦損傷早產兒與非腦損傷的對比發現，腦損傷早產兒NBNA評分以及1歲內的52項運動神經功能檢查異常率也更高。表明NBNA評分以及1歲內的52項運動神經功能檢查能夠對FIRS早產兒是否存在腦損傷具有明顯的診斷效果。

PCT是降鈣素的前肽，是嚴重細菌感染時需早期檢測的實驗室指標之一，臨床研究中較多作為早產兒感染疾病的早期診斷指標，全身性感染的患者血液中PCT濃度會顯著升高。而在非感染性的炎癥患者中，可以檢測到較高水平的PCT，包括燒傷、心源性休克、急性胰腺炎等疾病。圍生期存在低氧血癥、產婦存在絨毛膜羊膜炎、妊娠糖尿病以及先兆性子癇的新生兒，可能在不存在細菌感染的情況下血清內PCT水平顯著升高[10]。機械性創傷患者發病后3 d內的PCT濃度會達到峰值，而升高水平與創傷的嚴重情況有相關性[11]。而創傷后發生SIRS的患者PCT峰值濃度相比未發生SIRS患者顯著提高。本研究中，FIRS早產兒出生12 h內的血清PCT水平相比一般早產兒顯著升高，而FIRS并發腦損傷早產兒與非FIRS并發腦損傷早產兒的血清PCT含量相比差異無統計學意義。腦損傷患兒的血清PCT水平升高推測原因可能為腦損傷導致細胞因子升價，從而導致較多的PCT以及片段katacalin等被釋放進入血液循環系統中。因此，血清PCT能夠作為早產兒腦損傷臨床診斷的重要檢測指標[12]。

綜上所述，FIRS與早產兒腦損傷有顯著的相關性，早期診斷FIRS以及早產兒顱腦影像學診斷與血清PCT檢驗，具有較高的臨床價值，同時進行新生兒神經運動評估，能夠對早產兒腦損傷早期診斷與治療起到重要的作用。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.024

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1008-8849(2015)08-0859-03