不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術麻醉中對應激及肺功能指標的影響

姚娜娜，王 龍，吳述軒，葉 剛，劉川鄂，譚祖海，鄭 府

(武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430000)

不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術麻醉中對應激及肺功能指標的影響

姚娜娜，王 龍，吳述軒，葉 剛，劉川鄂，譚祖海，鄭 府

(武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430000)

目的 觀察不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術麻醉中對應激及肺功能指標的影響。方法 將106例擇期行胸科手術老年患者隨機分為3組，A組(n=35)瑞芬太尼靶濃度為0.5 ng/mL、B組(n=36)瑞芬太尼靶濃度為1.0 ng/mL、C組(n=35)瑞芬太尼靶濃度為1.5 ng/mL，監測3組患者術中的機體應激反應和肺功能指標。結果 3組患者的腎上腺素(E)、去腎上腺素(NE)差異顯著(P<0.05)，C組的呼吸抑制發生率明顯高于A組、B組(P<0.05)。結論 綜合考慮麻醉效果、應激反應、肺功能指標，1.0 ng/mL靶濃度瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注靜脈麻醉較為適合老年胸科手術，但需要強化呼吸管理。

老年胸科手術；瑞芬太尼；異丙酚；靶控輸注；靶濃度

老年手術患者體質較差、應激反應較多，胸科手術麻醉可增加對呼吸、循環系統的負擔，從而增加了手術風險。本研究選擇了106例擇期行胸科手術老年患者，觀察了不同靶濃度瑞芬太尼對其手術麻醉中應激反應和肺功能指標的影響。現將有關結果整理報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究已經通過本院倫理委員會批準，并與患者或者患者家屬簽署知情同意書。選擇我院心胸外科

2012年1月—2013年12月收治的106例擇期行胸科手術老年患者,排除存在嚴重心、肝、腎功能異常者；有濫用阿片類藥物史者；有精神疾病史者，無法配合完成治療計劃；有內分泌疾病史者。其中男72例，女34例；年齡60～76(67.3±10.5)歲；體質量48～70(50.3±11.5)kg；身高158～179(160.5±5.7)cm；ASA分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級57例，Ⅲ級14例；賁門癌開胸切除術37例，肺葉切除術55例，食管癌根治術14例。依照不同瑞芬太尼靶濃度將所有患者隨機分為3組：A組(n=35)瑞芬太尼靶濃度為0.5 ng/mL、B組(n=36)瑞芬太尼靶濃度為1.0ng/mL、C組(n=35)瑞芬太尼靶濃度為1.5ng/mL，3組患者在一般資料方面的差異不顯著(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 患者入室后于一側上肢行橈動脈穿刺置管，常規監測血壓、心電圖、血氧飽和度等生命體征指標。面罩吸氧，氧流量設定為2 L/min。麻醉前30 min所有患者均肌注阿托品0.5 mg和咪達唑侖0.05 mg/kg。于另一側上肢開放靜脈通路，給予8 mL/(kg·h)乳酸鈉林格氏液。麻醉誘導和維持分別采取不同血漿靶控濃度瑞芬太尼(A組0.5 ng/mL，B組1.0 ng/mL，C組1.5 ng/mL)復合異丙酚(2 μg/mL)靜脈靶控輸注麻醉。首先進行異丙酚靶控輸注，2 min之后進行瑞芬太尼靶控輸注，10 min之后異丙酚與瑞芬太尼都能夠達到效應室靶濃度。在此過程中需要認真記錄給藥速度等相關數據。若患者達到呼吸抑制標準，需要停止試驗并進行麻醉誘導氣管內插管；若患者未出現呼吸抑制，20 min后結束試驗。

1.3觀察指標 分別于麻醉前基礎值(t0)、達到效應室靶濃度(t1)、2 min(t2)、6 min(t3)、10 min(t4)時觀察并記錄腎上腺素(E)、去腎上腺素(NE)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]、脈搏血壓飽和度(Sp(O2))。觀察3組患者的呼吸抑制發生率。

2 結 果

A組患者t1、t2、t3、t4時刻的E、NE、MAP、HR數值均較t0時刻顯著上升(P<0.05)；B組和C組患者的t1、t2、t3、t4時刻的E、NE、MAP、HR數值均較t0時刻略有上升，但差異不顯著(P>0.05)。A組、B組t1、t2、t3、t4時刻pET(CO2)、Sp(O2)較t0時刻無顯著變化，提示2組未見呼吸抑制情況，可維持較為穩定的有效呼吸，C組在t1、t2、t3、t4時刻pET(CO2)、Sp(O2)較t0時刻顯著變化(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者不同時刻的各項指標對比

3 討 論

老年患者重要臟器的代謝功能逐漸弱化，降低了麻醉藥物的代謝和清除速度，不僅會延長術后恢復時間、影響恢復效果，還會提高術后并發癥的發生風險[1]。瑞芬太尼是新型芬太尼類μ型阿片受體激動劑，起效快、藥效強、劑量容易控制、安全性高，目前已經廣泛用于全麻誘導與全麻中鎮痛維持[2]。麻醉藥物多為靜脈推注且推注速度常常因麻醉醫生不同而有所不同，具有很大的隨機性。瑞芬太尼復合異丙酚靜脈靶控輸注麻醉系統能夠有效避免這種隨機性，實現麻醉藥物注射劑量和速度的精準控制，但是醫學界依然沒有就采用何種靶濃度瑞芬太尼達成共識[3]。對于重要臟器代謝功能逐漸弱化的老年患者而言，確認其靶濃度有重要臨床價值。

胸部外科手術必須要在全麻氣管插管控制下進行，這主要是因為胸部重要臟器眾多，胸腔開放與大氣相通后，胸腔內負壓消失，可引起肺萎陷、縱隔擺動、反常呼吸等病理生理改變，造成血流動力學的嚴重紊亂，從而引起生命危險[4]。胸部外科手術的操作繁瑣、注意事項多，導致術程較長，而芬太尼等傳統的麻醉藥物具有藥效脂肪積累和二次釋放的缺點，較長的術程常常使得患者尤其是肥胖患者無法迅速蘇醒或者預定時間內蘇醒，增加了麻醉藥物使用的不可控性[5]。未按時蘇醒不僅會大幅度延長患者的術后監護時間，增加醫療費用，而且會導致患者過度擔心。瑞芬太尼的出現為胸外科手術快通道麻醉提供了全新的可能[6]。

掌握應激反應的病理生理學機制是合理選擇確定應激反應指標的關鍵，合理選定應激反應指標可科學、客觀地反映麻醉藥物對手術患者應激反應的影響。在機體組織受到疼痛、手術、創傷、缺氧、饑餓以及焦慮、緊張、抑郁等不良情緒影響時，血液的促腎上腺皮質激素的含量水平會顯著增加[7]，相應地，血液中糖皮質激素含量水平也隨之增加。這種能夠顯著增加促腎上腺皮質激素和糖皮質激素的各種刺激在生理學上被稱之為應激刺激。機體受到應激刺激所產生的反應便是應激反應。應激刺激同樣也是機體的應急刺激，機體在接受上述刺激之后，交感-腎上腺髓質系統會在該刺激的作用下迅速興奮，并釋放出大量的腎上腺素與去甲腎上腺素；機體的中樞神經系統在腎上腺素與去甲腎上腺素的刺激作用下，會保持較高的興奮程度，提高機體的警覺性，實時做出應急反應[8]。中樞神經系統的興奮會直接導致血壓升高、心率加快、骨骼肌血管擴張以及內臟血管收縮。機體適應能力的高低基本上由應激反應和應急反應決定。

腎上腺髓質是血液中腎上腺素的主要來源，而腎上腺髓質和腎上腺素能神經末梢是血液中去甲腎上腺素的主要來源[1]。交感-腎上腺髓質系統會在應激刺激的作用下馬上興奮起來，增加腎上腺素與去甲腎上腺素的分泌量[2]。因此，腎上腺素與去甲腎上腺素是觀察患者應急反應的兩個主要敏感指標。促腎上腺皮質激素和糖皮質激素的變化趨勢基本上與腎上腺素與去甲腎上腺素的變化趨勢相同，所以，腎上腺素與去甲腎上腺素可以作為衡量應激反應的兩個敏感指標。腎上腺素與去甲腎上腺素除了具有衡量應激反應的高度敏感性之外，其檢測方法也非常簡便，可以實現臨床快速準確定量分析。高效液相色譜法是目前實驗室中用于檢測腎上腺素與去甲腎上腺素的最為簡便、最為快速、最為準確的方法，可以為這兩種指標的臨床檢測提供強力支持。除了腎上腺素與去甲腎上腺素可以直接反映應激反應的兩個敏感指標之外，本研究還選擇了心率、平均動脈壓這兩個血流動力學指標作為衡量應激反應的間接指標。總體來看，采用腎上腺素、去甲腎上腺素、心率、平均動脈壓作為觀察不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術麻醉中對應激反應的四個指標，具有較高的科學性和先進性。

麻醉和手術創傷是手術中最主要的應激源，手術中應激反應的發生多是由于麻醉性鎮痛藥不能有效抑制應激源的刺激[9]。傳統的中長效麻醉性鎮痛藥不能抑制剖胸手術中的應激反應，究其原因是鎮痛效能不能抑制強烈的創傷刺激[10]。瑞芬太尼的問世給剖胸手術應激反應的研究注入新的亮點，有研究發現，瑞芬太尼或芬太尼復合全麻可有效地抑制患兒室間隔修補術中的應激反應[11]。有國外報道稱，瑞芬太尼全憑靜脈麻醉能很好抑制手術中的應激反應，瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉比平衡麻醉應激反應要小得多[12]。

本結果顯示，采用瑞芬太尼1.0 ng/mL+異丙酚2 μg/mL血漿靶控濃度、瑞芬太尼1.5 ng/mL+異丙酚2 μg/mL血漿靶控濃度，均能夠比較有效抑制腎上腺素與去甲腎上腺素的分泌，而且心率、平均動脈壓均未出現較大波動，維持了較好的血流動力學穩定性，但是瑞芬太尼1.5 ng/mL+異丙酚2 μg/mL血漿靶控濃度的pET(CO2)、Sp(O2)變化明顯，表明該靶控濃度對肺功能有一定影響，存在著較為明顯的呼吸抑制問題。本研究認為，1.0 ng/mL靶濃度瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注靜脈麻醉應用于老年胸科手術中是安全可行的。但是對于合并嚴重心功能不全、顱內高壓的老年患者，需要高度關注術中的不良反應。

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王龍，E-mail：wanglongwhu@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.037

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1008-8849(2015)08-0888-03

2014-06-05