瑞芬太尼對止血帶引起肢體缺血再灌注損傷的影響

徐 陽，羅輝宇，張 振

(湖北醫藥學院附屬襄陽醫院，湖北 襄陽 441000)

麻 醉

瑞芬太尼對止血帶引起肢體缺血再灌注損傷的影響

徐 陽，羅輝宇，張 振

(湖北醫藥學院附屬襄陽醫院，湖北 襄陽 441000)

目的 觀察瑞芬太尼對止血帶引起肢體缺血再灌注損傷的影響。方法 將83例ASA Ⅰ～Ⅱ級行上肢手術者分為2組，觀察組(n=41)于缺血前10 min以5 μg/(kg·min)速率輸注瑞芬太尼至松止血帶即刻；對照組(n=42)于缺血前10 min以相同速率輸注乳酸鈉林格液至松止血帶即刻；觀察2組患者上止血帶前(t0)、松止血帶前(t1)、松止血帶即可(t2)、松止血帶后5 min(t3)、松止血帶后20 min(t4)這5個時間點的血壓、血氧飽和度、心率的變化以及t0、t3、t4這3個不同時刻的磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉氨酶(GOT)的活性。結果 對照組在t2、t3時刻的血壓較t0時刻顯著下降(P均<0.05)，t3、t4時刻的CPK、LDH、GOT較t0時刻顯著變化(P均<0.05)；觀察組t3、t4時刻的CPK、LDH、GOT較t0時刻相比無顯著變化(P均>0.05)，組內患者各個時刻的血壓、血氧飽和度、心率的變化不顯著(P均>0.05)。結論 應用止血帶的上肢手術患者在手術過程中適當劑量瑞芬太尼可以保持血壓、血氧飽和度、心率等血流動力學指標的穩定性，減輕肢體缺血再灌注的損傷程度，有利于患者的術后康復。

上肢手術；瑞芬太尼；止血帶；缺血再灌注；損傷

長時間使用止血帶、組織移植、斷肢再植、血栓形成、肢體創傷等原因均能夠導致肢體缺血[1]。肢體缺血之后，隨著血流的恢復，在一定時間內組織損傷不僅不會減輕，反而日益加重，造成肢體缺血再灌注損傷[2]。對于行上肢手術患者，具有抗氧化作用的麻醉藥物能夠比較有效地減輕甚至避免術中因多種因素造成的氧化應激損傷，在手術中應用此類麻醉藥物，有利于保護術者重要組織器官的生理功能以及術后的迅速康復。本研究觀察并分析了瑞芬太尼對止血帶引起肢體缺血再灌注損傷的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究已經過本院倫理委員會批準，并與患者或者患者家屬簽署知情同意書。選擇我院2011年4月—2013年12月收治的83例ASA Ⅰ～Ⅱ級行上肢手術的手部外傷患者，均無嚴重高血壓、心肝腎功能異常、上肢嚴重感染、凝血功能異常、大面積軟組織損傷等。依照隨機數字表法將所有患者分為2組：觀察組41例，男28例，女13例；年齡27～51(34.2±2.4)歲；體質量52.1～71.5(62.1±5.4)kg；止血帶使用時間60.5～72.5(65.4±3.2)min。對照組42例，男28例，女14例；年齡28～50(34.4±2.1)歲；體質量52.2～71.1(62.2±5.5)kg；止血帶使用時間60.6～72.1(65.2±3.1)min。2組患者在一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 患者進入手術室之后，常規監測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，并開放外周靜脈。病變部位在手背尺側的患者，行臂叢阻滯，患側上肢平臥手術臺上，肩外展90°，肘部成90°，觸及腋動脈之后，推注20 mL 2%鹽酸利多卡因+10 mL 0.5%左布比卡因+5 mL生理鹽水。病變部位在手背橈側和前手臂患者，行臂叢肌間溝阻滯，患者取仰臥位，頭略向患側肢體對側扭轉，于鎖骨上2 cm定位前斜角肌與中斜角肌中間的肌間溝，以5號注射針頭突破臂叢鞘膜，推注20 mL 2%鹽酸利多卡因+10 mL 0.5%左布比卡因+5 mL生理鹽水。于8 min之后觀察患者的麻醉效果，若患者麻醉效果滿意則進入實驗，觀察組于缺血前10 min以5 μg/(kg·min)速率輸注瑞芬太尼至松止血帶即刻，對照組于缺血前10 min以相同速率輸注乳酸鈉林格液至松止血帶即刻；若術中麻醉效果不滿意需要追加鎮靜藥物，則不納入本研究范圍。

1.3觀察指標 觀察2組患者上止血帶前(t0)、松止血帶前(t1)、松止血帶即可(t2)、松止血帶后5 min(t3)、松止血帶后20 min(t4)這5個不同時刻的血壓(BP)、血氧飽和度[Sp(O2)]、心率的變化以及t0、t3、t4這3個不同時刻的磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉氨酶(GOT)的活性。CPK、LDH、GOT采用全自動酶標儀檢測。

2 結 果

對照組在t2、t3時刻的血壓較t0時點顯著下降(P均<0.05)，觀察組組內在t0、t1、t2、t3、t4時點的血壓變化不顯著(P均>0.05)，見表1。2組在t0、t3、t4時點Sp(O2)變化無統計學意義(P均>0.05),見表2。2組在t0、t1、t2、t3、t4時點的心率變化無統計學意義(P均>0.05)，見表3。對照組t3、t4時點的CPK、LDH、GOT較t0時點變化有統計學意義(P均<0.05)，觀察組t3、t4時刻的CPK、LDH、GOT較t0時點相比變化無統計學意義(P均>0.05),見表4。

表1 2組SBP和DBP不同時點比較

注：①與t0比較，P<0.05。

表2 2組t0、t3、t4時點Sp(O2)水平比較

表3 2組不同時點心率比較

表4 2組不同時點心肌酶變化比較

注：①與t0時刻比較，P<0.05。

3 討 論

止血帶在臨床骨科肢體手術中的應用目的主要是為了降低術中出血量，并借此獲得良好的無血手術視野[3]。但是在去除止血帶之后，肢體在缺血再灌注影響下會出現大量氧自由基，并和不飽和脂肪酸發生脂質過氧化反應，嚴重破壞組織細胞的正常功能和結構[4]。止血帶在臨床上的使用歷史已經超過了兩個世紀，由使用止血帶引發的各種肢體缺血再灌注損傷也多見報道，常見的損傷類型主要包括肢體壞死、出血加重、內臟損傷、骨骼肌肉損傷、神經損傷、水泡形成、筋膜間隙綜合征等[5]，對患者的術后恢復產生較大不利影響。有研究認為，止血帶使用導致的肢體缺血再灌注損傷的發生、發展是與多系統、多成分參與的全身性炎性反應綜合征存在重要關系[6]，例如內皮細胞損傷、氧自由基形成、酸中毒、炎性細胞因子釋放、PMN(多形核白細胞)浸潤以及細胞內鈣超載等。止血帶可以中斷患肢的血液循環，致使骨骼肌處于缺血和缺氧的情形下，血液再灌注之后，解除缺血、缺氧狀態的機體組織細胞分解高能磷酸化合物，產生大量的氧自由基，對機體組織產生毒害作用。這種毒害作用主要表現在下述幾個方面：第一，增強了血液微循環的通透性；第二，增加了血液中白細胞的黏附與游出；第三，直接攻擊運輸蛋白、收縮蛋白、多種酶以及核酸等生物大分子，使其分子鏈斷裂或者交聯[7]；第四，增加離子通透性，誘使水內流導致細胞內水腫；第五，攻擊生物膜的不飽和脂肪酸，降低生物膜流動性，增加其通透性[8]。

行肢體手術患者在上止血帶后，除了上述不良反應之外，還需要忍受肢體疼痛。在麻醉狀態下，根據患者的體質不同和痛感差異，一般可以忍受0.5 h左右[9]，給予鎮靜鎮痛類藥物可以適當延長忍受時間。為了避免或減輕止血帶給患者帶來的一系列不良反應，除了給予必要的護理干預之外，建議給予瑞芬太尼來減輕患者疼痛感。

瑞芬太尼是一種新型的人工合成的阿片類藥物，瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1 min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，與其他芬太尼類似物明顯不同[10]。瑞芬太尼的鎮痛作用及其不良反應呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮類藥物合用有協同作用。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體質量、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4 600[11]。

呼吸抑制是瑞芬太尼的不良反應之一，但是較少發生。有研究指出，以初始輸注速度0.03～0.15 μg/(kg·min)、中位輸注速度0.05 μg/(kg·min)單獨輸注瑞芬太尼時，患者既可以保持自主呼吸，有不會發生呼吸抑制[12]。本研究中，觀察組中未見呼吸抑制現象，但瑞芬太尼降低了呼吸頻率，間接輕微降低了Sp(O2)。瑞芬太尼對患者血壓的影響也較低。觀察組中，觀察組組內患者在不同時點的血壓比較差異無統計學意義，表明瑞芬太尼在應用止血帶時對血液循環影響較為穩定，且患者在止血后未見躁動現象，在止血帶放氣后，會見血壓下降，但一般均為5 min內自行恢復正常。瑞芬太尼對患者心率的影響較小，其主要機制可能為瑞芬太尼通過抑制交感神經興奮，減少去甲腎上腺素的釋放[13]。

瑞芬太尼對患者骨骼肌酶有一定影響。骨骼肌細胞含有大量的LDH、CPK、GOT等心肌酶，當發生缺血再灌注損傷骨骼肌細胞時，細胞膜的通透性增加，細胞內酶大量進入血液，因此血清中的LDH、CPK、GOT等的含量變化可以作為肢體缺血再灌注損傷后的骨骼肌損害的指標。在本研究中，觀察組t3、t4時點的CPK、LDH、GOT較t0時點相比無顯著變化，表明瑞芬太尼可以減輕止血帶造成的缺血再灌注損傷，其作用機制可能與瑞芬太尼激活體內內源性抗損傷物質、維持微循環總之，應用止血帶的上肢手術患者在手術過程中適當劑量瑞芬太尼可以保持血壓、血氧飽和度、心率等血流動力學指標的穩定性，減輕肢體缺血再灌注的損傷程度，有利于患者的術后康復。

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羅輝宇，E-mail：67296430@qq.com

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