阿昔洛韋聯(lián)合高壓氧治療病毒性腦炎最佳時(shí)機(jī)探討

艾田妹

(河北省衡水市第二人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

阿昔洛韋聯(lián)合高壓氧治療病毒性腦炎最佳時(shí)機(jī)探討

艾田妹

(河北省衡水市第二人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

目的 探討阿昔洛韋聯(lián)合高壓氧治療病毒性腦炎患者的最佳時(shí)機(jī)。方法 將120例病毒性腦炎患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。對(duì)照組給予常規(guī)治療及抗病毒藥物應(yīng)用；觀察組60例再根據(jù)接受高壓氧治療距發(fā)病時(shí)間隨機(jī)分為3個(gè)亞組(D1組≤3 d，D2組4～8 d，D3組>8 d)，每組20例，分別在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予高壓氧治療4個(gè)療程。記錄2組臨床癥狀消失時(shí)間及臨床效果。結(jié)果 觀察組退熱時(shí)間、頭痛持續(xù)時(shí)間、嘔吐持續(xù)時(shí)間、神經(jīng)反射恢復(fù)時(shí)間(3.5±1.2)d、(3.3±1.4)d、(2.7±1.3)d、(6.5±2.2)d；對(duì)照組分別為(5.4±1.6)d、(6.5±1.8)d、(4.6±1.6)d、(9.3±3.4)d，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。觀察組總有效率為90%，對(duì)照組為77%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中D1組總有效率為100%，D2組為90%，D3組為80%，3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 阿昔洛韋聯(lián)合高壓氧治療病毒性腦炎患者效果優(yōu)于單用阿昔洛韋，且在發(fā)病早期使用高壓氧治療效果較好。

阿昔洛韋；高壓氧；病毒性腦炎

病毒性腦炎是由多種噬神經(jīng)性病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)癥候群或炎癥，常見(jiàn)病毒有單純皰疹病毒、腮腺炎病毒、乙腦病毒、腺病毒等[1]。病毒性腦炎好發(fā)于兒童及免疫力低下的成人，致殘率及病死率極高。全球病毒性腦炎的發(fā)病率為(3.5～7.4)/10萬(wàn)，每年新增15萬(wàn)～30萬(wàn)患者[2]。本病主要病變是腦組織充血、水腫及壞死，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)缺氧、水腫、顱內(nèi)壓升高，引起發(fā)熱、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等臨床癥狀[3]。病毒性腦炎是小兒常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多預(yù)后良好，也有部分病情較重的患兒預(yù)后不佳，甚至死亡。臨床上治療病毒性腦炎主要采取綜合性治療，包括抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善免疫力等對(duì)癥支持治療。阿昔洛韋和高壓氧是治療病毒性腦炎常用的手段，本研究旨在探討阿昔洛韋聯(lián)合高壓氧治療病毒性腦炎患者的最佳時(shí)機(jī)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2008年1月—2013年1月收治的120例病毒性腦炎患兒。患者均有不同程度的頭痛、發(fā)熱、肌力異常、意識(shí)障礙或癲癇等癥狀，經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、體征、腦電圖、腦MRI或CT、腦脊液及其他生化檢查確診為病毒性腦炎。其中男64例，女56例；年齡(5.6±4.8)歲(5個(gè)月～13歲)；病程1～10(4.3±2.9)d。腦脊液異常96例，腦電圖異常85例，腦MRI或CT異常46例，外周血白細(xì)胞升高58例。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組60例，男33例，女27例；年齡(5.2±5.4)歲(5個(gè)月～13歲)；病程1～9.5(4.2±2.8)d；其中腦脊液異常50例，腦電圖異常43例，腦MRI或CT異常22例，外周血白細(xì)胞升高30例。觀察組60例，男31例，女29例；年齡(5.3±6.2)歲(5個(gè)月～13歲)；病程1～10(4.6±2.5)d；其中腦脊液異常46例，腦電圖異常42例，腦MRI或CT異常24例，外周血白細(xì)胞升高28例。2組間性別、年齡、病程及病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒均由其法定監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書(shū)。

1.2治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療(如保持氣道通暢、鎮(zhèn)靜、降溫、補(bǔ)液、腦保護(hù)等)及阿昔洛韋抗病毒治療(阿昔洛韋10 mg/kg加入生理鹽水或葡萄糖注射液中緩慢靜滴，8 h/次，連續(xù)使用2～3周)。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用高壓氧治療，根據(jù)接受高壓氧治療治療距發(fā)病時(shí)間隨機(jī)分為3個(gè)亞組(D1組≤3 d，D2組4～8 d，D3組>8 d)，每組20例。采用中國(guó)船舶工業(yè)總公司701研究所研制的YLCO.5-1型嬰兒高壓氧艙，壓力根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量調(diào)整，范圍0.18～0.20 MPa。升降壓各15 min。勻速緩慢進(jìn)行，壓力穩(wěn)定后維持艙內(nèi)氧濃度72%～76%。患兒戴活瓣式或開(kāi)放式面罩吸氧30 min，間隔10 min后再吸30 min，每天1次，10次為1個(gè)療程，2個(gè)療程之間間隔5 d，共4個(gè)療程。記錄2組臨床癥狀消失時(shí)間及臨床效果。

1.3臨床效果評(píng)價(jià) 痊愈：患兒意識(shí)清楚、體溫正常、臨床癥狀消失、腦電圖正常，無(wú)明顯并發(fā)癥；顯效：意識(shí)清楚、體溫正常、臨床癥狀基本消失或主要癥狀減輕、腦電圖正常，有輕度并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：體溫正常、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀減輕，其他癥狀明顯減輕，腦電圖較前好轉(zhuǎn)，有明顯并發(fā)癥；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重。總有效率=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。均數(shù)比較進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊采用t檢驗(yàn)，方差不齊則采用U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組臨床癥狀變化比較 觀察組退熱時(shí)間、頭痛持續(xù)時(shí)間、嘔吐持續(xù)時(shí)間、神經(jīng)反射恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組臨床癥狀變化比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3觀察組不同亞組間治療效果比較 D1組總有效率明顯高于D2和D3組(P均<0.05)，D2組明顯高于D3組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組不同亞組間治療效果比較 例(%)

注：①與D1組比較，P<0.05；②與D2組相比，P<0.05。

3 討 論

病毒性腦炎是小兒常見(jiàn)常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，主要侵犯雙側(cè)大腦半球，引起腦實(shí)質(zhì)充血、水腫，繼之出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的變性、壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變[4]。病毒性腦炎是一種與機(jī)體免疫功能改變有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，小兒由于自身免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善容易遭到病毒的侵襲。研究顯示目前造成病毒性腦炎主要的四種病毒分別是乙腦病毒、腸道病毒、腮腺炎病毒和單純皰疹病毒[1]。病毒入侵神經(jīng)系統(tǒng)后大肆繁殖破壞神經(jīng)元，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生水腫、變性甚至壞死，形成局部軟化灶；此外還會(huì)引起宿主體內(nèi)的變態(tài)反應(yīng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)的血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起腦血管周?chē)缀脱ㄐ纬桑瑖?yán)重時(shí)還會(huì)引起出血導(dǎo)致腦疝等危及生命的情況。病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙等，治療措施主要有對(duì)癥治療、抗病毒治療等，目的在于改善腦組織缺氧狀態(tài)，消除腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。對(duì)于病毒性腦炎的診斷，除了患者的臨床癥狀外主要依靠的手段有腦電圖、腦脊液常規(guī)檢查和腦部的影像學(xué)檢查(如腦CT和MRI)。王靖東等[5]研究顯示腦電圖較腦MRI或腦脊液常規(guī)檢查更為敏感的反應(yīng)腦組織的損傷，而且能夠反應(yīng)病情的動(dòng)態(tài)變化，尤其適用于早期的診斷；此外腦電圖檢查還具有無(wú)創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院即可實(shí)現(xiàn)。

抗病毒治療是治療病毒性腦炎的常規(guī)治療措施，臨床上常用藥物有阿昔洛韋、更昔洛韋等。阿昔洛韋分子量小，吸收入血后轉(zhuǎn)化為三磷酸化合物，可通過(guò)血腦屏障干擾病毒DNA的復(fù)制，尤其是對(duì)單純皰疹病毒引起的腦炎效果最好，且對(duì)骨髓抑制和機(jī)體毒性較低[6]。陳兆紅等[7]的研究發(fā)現(xiàn)病毒感染后腦組織IL-10含量明顯增加，給予阿昔洛韋或地塞米松治療后IL-10含量明顯降低，推測(cè)IL-10可能通過(guò)抑制小膠質(zhì)細(xì)胞因子的產(chǎn)生發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。本研究中對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿昔洛韋治療4周后總有效率達(dá)到了77%。再次證實(shí)了阿昔洛韋作為治療病毒性腦炎一線用藥的優(yōu)勢(shì)所在。

高壓氧是一種無(wú)創(chuàng)治療手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療，其主要機(jī)制是提高動(dòng)脈血氧分壓，增加血樣含量，促進(jìn)氧彌散，迅速改善腦組織的缺氧狀態(tài)；高壓氧可以降低血液黏稠度，減輕炎性因子對(duì)腦細(xì)胞的損害，促進(jìn)神經(jīng)元功能的恢復(fù)；還可以通過(guò)恢復(fù)鈉離子通道的功能來(lái)防止能量的衰竭，降低血腦屏障的通透性和組織水腫；通過(guò)收縮頸內(nèi)血管并增加椎-基底動(dòng)脈的血流量來(lái)保證網(wǎng)狀系統(tǒng)和腦干組織的血流量，有助于改善大腦皮質(zhì)的覺(jué)醒狀態(tài)和生命機(jī)能活動(dòng)從而促進(jìn)昏迷患者及早蘇醒；能夠增加抗氧化物質(zhì)如還原型谷胱甘肽和超氧化物歧化酶等物質(zhì)含量來(lái)增強(qiáng)清除自由基的能力；此外高壓氧還可以通過(guò)提高體內(nèi)免疫細(xì)胞的吞噬能力來(lái)恢復(fù)機(jī)體的免疫功能，從而抵抗病毒的侵犯[7]。安濤等[8]研究發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎發(fā)生時(shí)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)含量明顯升高，而給予高壓氧治療后NSE含量較治療前明顯下降，促進(jìn)了腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。高壓氧用于治療病毒性腦炎已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，但是對(duì)于高壓氧應(yīng)用的時(shí)機(jī)并無(wú)太多的研究。本研究中觀察組在抗病毒治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用高壓氧治療4周后退熱時(shí)間、頭痛持續(xù)時(shí)間、嘔吐持續(xù)時(shí)間、神經(jīng)反射恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，證明了高壓氧治療的確切療效。筆者還根據(jù)接受高壓氧治療治療距發(fā)病時(shí)間隨機(jī)分為3個(gè)亞組來(lái)進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)D1(d≤3 d)組總有效率明顯高于D2(4～8 d)和D3(d>8 d)組，D2組總有效率明顯高于D3組。說(shuō)明高壓氧治療應(yīng)在發(fā)病早期就開(kāi)始使用臨床效果更佳，但是要把握好壓力設(shè)置，遵守操作規(guī)程，注意使用安全。筆者推測(cè)在發(fā)病早期即開(kāi)始應(yīng)用高壓氧治療可以盡可能地增加缺血半暗帶的血供，阻斷腦組織缺氧-水腫-顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，改善腦組織代謝，減輕氧自由基的損傷，為之后的抗病毒治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間，有利于提高治療效果。尤其要注意的是高壓氧治療時(shí)顱內(nèi)壓會(huì)降低，但容易出現(xiàn)反跳，因此應(yīng)該同時(shí)使用脫水降顱壓的藥物，而且停用脫水藥物時(shí)要緩慢進(jìn)行，不可操之過(guò)急。在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血清NSE水平有助于判斷治療效果和預(yù)后結(jié)局。有報(bào)道對(duì)病毒性腦炎患兒使用高壓氧治療可以有效縮短患兒的病程，減少后遺癥狀，但是會(huì)影響患兒的免疫功能，尤其是會(huì)降低血清CD4+、CD4+、IgG和IgM的水平，推測(cè)其可能與高壓氧所致的氧自由基及其清除系統(tǒng)功能失衡從而引起胸腺、脾臟和外周淋巴組織的過(guò)氧化能力增強(qiáng)和降低T淋巴細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)；此外，還與高壓氧對(duì)機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的影響有關(guān)。筆者建議在使用高壓氧治療病毒性患兒期間加用增強(qiáng)免疫功能的藥物可以有效提高治療效果，改善預(yù)后[9]。

綜上所述，阿昔洛韋聯(lián)合高壓氧治療病毒性腦炎臨床效果確切，應(yīng)在發(fā)病初期(3 d以?xún)?nèi))即使用高壓氧治療，使用期間要配合使用脫水藥物保證降低顱內(nèi)壓的效果。

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2014-06-05