新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積綜合征的危險因素分析

崔 玲，任 燕

(1. 新疆托克遜縣人民醫院，新疆 托克遜 838100；2. 新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830001)

新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積綜合征的危險因素分析

崔 玲1，任 燕2

(1. 新疆托克遜縣人民醫院，新疆 托克遜 838100；2. 新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 分析新生兒胃腸外營養相關性膽汁淤積綜合征(PNAC)的有關危險因素。方法 對采用靜脈胃腸外營養(PN)2周以上新生兒的臨床資料進行回顧性分析，按是否出現PNAC分作PNAC組與非PNAC組，經病例對照研究分析PNAC出現的危險因素。結果 146例新生兒中15例出現PNAC,發生率為10.27%，禁食時間、感染、PN總計使用時間、脂肪乳總計使用量、氨基酸總計使用量與PNAC的發生有關；氨基端總計使用量為PNAC出現的獨立危險性因素。結論 禁食時間、感染、PN總計使用時間、脂肪乳總計使用量、氨基酸總計使用量可能會影響新生兒出現PNAC，其中氨基氨酸總計使用量可能為PNAC出現的一種獨立危險性因素。

新生兒；胃腸外營養；膽汁淤積綜合征；危險因素

新生兒重癥監護室的一項關鍵治療方法即為胃腸外營養(parenteral nutrition,PN),由其引發的相關并發癥漸漸得到醫學界的關注。胃腸外營養相關性膽汁淤積綜合征(parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC)為胃腸外營養的一種并發癥，長久的膽汁淤積會導致肝臟細胞受到損害、肝臟纖維化，繼而引起肝硬化，嚴重時會造成肝衰竭[1]。所以，分析與了解PNAC的有關危險因素在預防PNAC中有著關鍵作用。國內外的諸多臨床研究與分析顯示，感染、胎齡小、體質量低、禁食、長久使用靜脈營養等因素與發生PNAC有一定的關系[2-4]，然而尚未取得一致認可。為了深入了解PNAC發生的危險因素，本研究對托克遜縣人民醫院2008年1月—2012年1月應用靜脈營養新生兒的資料進行回顧性分析，探討其PNAC的發生率及有關危險因素。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇新疆吐魯番地區托克遜縣人民醫院兒科病房于上述時期收治的146例新生兒，納入標準：①出生后24 h內轉至新生兒監護病房；②胎齡不超過37周同時體質量<2 500 g；③采用PN前肝功能檢測指標正常；④嚴格參照腸內腸外營養相關指南[5]中PN的使用方法執行；⑤連續使用PN時間超過2周。排除消化道畸形且接受外科手術者；因膽管梗阻、遺傳代謝疾病、感染等其他原因引起的肝功能受損以及膽汁淤積的新生兒；病例資料不完整者。持續使用PN時間≥14 d且主要臨床表現為血清直接膽紅素(DBil)含量在2 mg/dL(34 μmol/L)以上即視為PNAC。且依據有無出現PNAC分為PNAC組15例與非PNAC組131例。

1.2膽汁淤積的相關病理學檢查 采取腹部B超檢查排除肝膽系統畸形導致的膽汁淤積綜合征，采取乙肝常規檢查與TORCH排除因病毒感染導致的膽汁淤積綜合征，采取遺傳代謝疾病篩查排除遺傳代謝因素導致的膽汁淤積綜合征。

1.3觀察項目 臨床情況：孕周、出生體質量、性別、禁食時間、孕期感染狀況、其他類并發癥(包含新生兒濕肺、貧血、新生兒感染及新生兒肺透明膜病等)、使用抗生素以及機械通氣使用狀況。營養因素：胃腸內營養(enteral nutrition，EN)開始日齡、PN開始日齡、使用PN總計時間、每天體質量、氨基酸每天最多使用量、氨基酸總計使用量、葡萄糖每天最多使用量、葡萄糖總計使用量、脂肪乳每天最多使用量、脂肪乳總計使用量、使用PN第14天時的熱氮比、使用PN第14天時的靜脈熱量。

2 結 果

2.1臨床基本資料 PNAC組與非PNAC組新生兒的胎齡、性別及體質量增加速度等比較差異無統計學意義；2組新生兒的出生體質量差異有統計學意義(P<0.05)。2組在新生兒濕肺、新生兒感染及新生兒肺透明膜病發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)；此外，2組顱內出血、動脈導管未閉、貧血的發生概率差異也無統計學意義(P均>0.05)；PNAC組與非PNAC組使用抗生素以及機械輔助通氣的比例無統計學差異。PNAC組新生兒貧血的發生率較非PNAC組明顯高(P<0.05)，表明貧血為發生PNAC的一種危險因素；母體孕期感染為新生兒出現感染的高危因素之一，2組母體孕期感染差異無統計學意義(P>0.05)，然而PNAC組出現感染的比例較非PNAC組明顯高(P<0.05)，PNAC組禁食時間明顯長于非PNAC組(P<0.05)，見表1。

表1 PNAC組與非PNAC組臨床情況對比

2.2營養因素比較 PNAC組與非PNAC組在EN開始時間、PN開始時間、使用PN第14天時的熱氮比等比較差異無統計學意義。2組PN總計使用時間、脂肪乳總計使用量、脂肪乳每天最多使用量、葡糖糖總計使用量、葡萄糖每天最多使用量、氨基酸總計使用量、氨基酸每天最多使用量、使用PN第14天時的靜脈熱量比較差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

2.3單因素分析 將表1及表2中的全部變量逐一使用Logistic回歸模型予以單因素分析。依據α=0.05的顯著性水平獲得5個具統計學意義的有關因素，分別為禁食時間、感染、PN總計使用時間、脂肪乳總計使用量、氨基酸總計使用量。見表3。

2.4多因素分析 將表1及表2中的全部變量再使用Logistic模型予以回歸分析。依據α=0.05的顯著性水平，應用前進法篩選每項參數，結果顯示氨基酸總計使用量為PNAC出現的獨立危險性因素[P=0.003，95%CI(1.002，1.062)，OR=1.028]。

3 討 論

3.1PNAC的發病率 本組研究中PNAC的發生率為10.27%(15/146)。目前國外資料報道新生兒PNAC的發生率為8.5%～73.4%[6]，但國內的資料報道為15.8%～33.9%，存在較大差異，分析其原因可能為：①對PNAC的診斷標準未取得一致認可。如其中一種診斷標準為PN總計使用時間為1～3周，且膽紅素上升為25.7～85.4 μmol/L；有研究提出血清中總膽汁酸的改變能反映出膽汁淤積以及肝功能損害[7]，但現今未被納入PNAC的診斷標準。②研究病例的基礎疾病有區別，引起PNAC的發病率存在差異。如感染或者顱內出血的新生兒，在PNAC組占據比例較非PNAC組大[8]。腸閉鎖或者胎糞性腸梗阻等手術后合并短腸綜合征的病患，PN總計使用時間越久，PNAC的發病率也相應增加。③控制PNAC的有關因素不同。長時間禁食會引起胃腸激素釋放量降低，膽汁流量減少，加大了膽紅素的肝腸循環，進而膽汁淤積加重[9]。近些年來盡早開始PN、減少禁食時間得到了關注。本組研究中新生兒PNAC的發生率相對較小，可能與研究病例的胎齡較長、出生體質量較大、禁食時間短等因素有一定的聯系。

表2 PNAC組與非PNAC組的營養因素比較

注：1 kcal=4.2 kJ。

表3 膽汁淤積綜合征的單因素Logistic回歸分析

3.2分析新生兒PNAC產生的相關因素 本組臨床情況以及單因素研究結果表明，PNAC出現的相關獨立因素有禁食時間、感染、PN總計使用時間、脂肪乳總計使用量、氨基酸總計使用量，與有關報道結果相似[10-12]。長時間未進食時，食物刺激減少會造成腸道功能下降，各類胃腸道激素的釋放量降低，膽囊收縮能力減退，膽囊排空受阻，膽汁酸肝腸循環障礙，且膽汁酸的合成、運輸、釋放也受阻。同時，禁食會引起腸動力下降，PN能明顯降低腸黏膜中SIgA的水平，促使小腸細菌易位以及大量增殖，腸內細菌負荷加重導致鵝脫氧膽酸向肝毒性及疏水性大的石膽酸轉變，繼而引起膽汁淤積。感染為PNAC的獨立危險性因素之一，近些年來，革蘭陽性菌超過革蘭陰性菌逐漸成為感染的主要致病原，內毒素能直接對肝細胞造成損害，膽汁的合成與釋放受阻，膽汁淤積程度加劇。Steinbach等[12]研究發現，PN總計使用時間<14 d新生兒未出現膽汁淤積或者程度較輕，然而PN總計使用時間>6周新生兒則會出現膽汁淤積，同時全部發生膽管增生。PN 中適當含量的脂肪乳能減少肝臟吸收三酰甘油，加快氧化脂肪酸，組織中的三酰甘油降解增多，脂肪攝入過量會導致肝臟的脂肪變性，肝功能受損[13-14]。因早產兒機體內與氨基酸代謝的相關酶類活性不強，腎臟排出氮的能力不足，由靜脈攝入的一些氨基酸無法于腸道及肝臟中被完全吸收、轉變及代謝，過度使用時會導致一些氨基酸于體循環中累積，造成高蛋氨酸血癥，同時體循環中的牛磺酸、卡尼丁及膽堿含量減少，最終導致出現PNAC。

總之，PNAC仍為新生兒PN的一種主要并發癥，其相關危險性因素較多。為使新生兒更為安全、有效地使用PN，應當關注圍生期的健康維護，減小早產率，盡可能早期實行EN、減小PN使用時間，預防感染，改善胃腸外營養組分比例構成，降低氨基酸與脂肪乳的總計使用量。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.031

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1008-8849(2015)08-0875-03

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