多維度預防導管相關性血流感染的研究進展

李 敏，黃麗華

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

導管相關性血流感染（catheter－related blood stream infection，CRBSI）是靜脈導管留置最常見且嚴重程度較高的并發癥。有研究［1－3］顯示，在美國ICU 每年CRBSI發生率為5‰，由感染引起的病死率高達24.6%，延長住院時間7.0～19.1d，增加醫療費用每人近5萬美元。CRBSI的發生不僅影響疾病的治療、增加醫療費用、延長住院時間，甚至造成患者高病死率。因此，采取適當的防護措施對降低CRBSI的發生率意義重大。現將CRBSI預防策略的研究進展綜述如下。

1 概 述

近年來，各國非常重視CRBSI的預防，包括美國疾病與預防控制中心、英國國家感染控制機構在內的感染監控組織出臺了相關的預防指南。目前，臨床實踐中實施的預防手段主要是根據美國醫療改進中心建議的集束化預防策略（Bundle），內容包括手衛生、執行最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、避免股靜脈穿刺以及每日評價導管留置的必要性等5大元素［4］。但該策略關注于臨床實踐中的置管過程，導管感染的發生率仍居高不下。Exline等［5］指出降低CRBSI的發生率應建立除Bundle外賦予更多內涵的多維度預防策略。多維度的預防策略不僅僅局限于臨床實踐，還包括建立組織安全文化、加強醫院感染的監測與管理、重視教育與培訓以及基于循證的實踐策略等更加全面系統的預防方法［5－8］。國際醫院感染控制聯盟（INICC）在多個發展中國家實施了多維度的預防策略，CRBSI的發生率下降了52%～55%，取得了良好的效果［7－8］。

2 多維度預防策略

2.1 建立組織安全文化 實踐的改變以及時間的制約是中心靜脈導管預防策略實施最普遍的文化障 礙［9］。Warren 等［10］在 研 究 中 指 出，預 防CRBSI應是一個自上而下、自下而上的過程，醫療機構領導的重視程度決定著感染的發生率。在美國密歇根州103個重癥監護單元中建立持續的安全文化和良好的團隊合作，使導管感染的發生率由原來的7.7‰下降到1.4‰［9］。組織安全文化包括領導支持、成立多元化管理隊伍、建立團隊合作文化、對員工的授權、制訂標準化工作流程、合理的獎懲機制、持續的審核與反饋、實時過程監控以及為員工提供合適的環境、工具和設施等多方面［6－8，11－12］。有文獻表明［13－14］，積 極的、持續 的、自上而下的溝通結構能促進隱性知識的交流。Rangachar［15］在研究中指出：導管的安全是每一個人的工作，應強調團隊工作的重要性。該研究小組建立了多學科組成的干預團隊，團隊的成員包括醫生、護士、藥師、醫院感染管理人員以及醫院管理人員等。為更好地預防感染的發生，研究小組設立了交流日志（Communication log），對血管內導管的應用進行管理與監測，并每周進行分析，為臨床實踐提供依據。

2.2 加強醫院感染監測與管理

2.2.1 結果監測與過程監測相結合 近年來我國開始關注CRBSI預防和控制，但在醫院感染監控和管理的監測手段方面仍亟待改進。Rosenthal等［8］研究指出，醫院感染管理監測應不僅僅局限于結果的監測，更應注重過程的監測。結果監測主要針對發生率、病死率以及不良事件的統計，而過程監測的內容則包括手衛生的執行情況、敷貼的更換及使用情況等，一般監測頻次為每周3次，每次30min至1h。因為過于頻繁的監督不利于建立良好的工作環境，醫護人員會產生焦慮感，擔心因未遵守規程而受到懲罰。醫院感染管理監測小組除包括感染專家、醫生、護士外，還可將患者家屬列入到監測小組，以監督醫務人員手衛生的執行情況［16］。

2.2.2 做到實時反饋 監測后應做到實時反饋，及時回顧總結相關感染危險因素，將存在的問題進行根本原因分析，并及時反饋給醫務人員。Chandonnet等［17］提出，可將管理工具如失效模式和效應分析應用于導管的安全管理中，通過對所有危險因素的分析，找出主要的風險因素，并針對性的提出預防和控制的策略，強調事前防范而非事后補救。該研究指出，定期召開醫院感染管理會議對案例分析成果進行分享，以保證質量的持續改進。Cherifi1等［18］指出可每月報告監測執行指標，包括感染率、導管使用率、每個護理過程的依從性、置管部位等。

2.2.3 應用電子監測工具 除現場監測外，監測工具的使用同樣重要。Jeong等［19］提出應用電子核查表進行監測。當護士對置管患者進行記錄時，電子核查表會自動出現在屏幕上，所有的信息會保存在護理記錄中。電子核查表與護士記錄和醫院感染控制小組的電腦系統相連，可同時發送到醫院感染控制小組。醫院感染檢查員如發現問題可及時與護士進行電話或電子郵件溝通。電子核查表的應用能保證對使用策略的依從性，提高工作效率，減少報告周轉時間。對各環節實行實時監控和預警、對感染控制實踐的跟蹤反饋，可預見性地發現存在的問題，對實踐方法進行校正，有助于問題更好的解決。

2.3 重視培訓與教育

2.3.1 建立專業的護理團隊 導管相關性血流感染的預防控制指南2011年版本明確提出，CRBSI的預防和控制應當首先重視醫護人員的教育與培訓［20］。但在一項對歐洲3 405名ICU 護士的調查中發現［21］，護士缺少關于預防CRBSI知識的培訓以及對指南策略實施的持續性。在對71家醫院的一項調查研究顯示［22］，對護士導管的留置和維護的培訓缺乏持續性，僅有40.8%的醫院對護士的置管和維護的能力每年培訓。定期對護士進行穿刺和維護的能力認證，建立專業化的醫護隊伍如靜脈治療小組、導管評估小組以及導管敷料評估小組等在CRBSI控制中尤為重要［19－20］。專業小組成員可對導管置管及留置的風險進行評估，專科護士每日查房，評估放置導管的風險以及拔除導管的益處。

2.3.2 設置標準化培訓模塊 醫護人員的教育與培訓在CRBSI的預防和控制中起著至關重要的作用，而如何培訓、培訓的時機和方式尤為重要。傳統的灌輸式培訓方式并未起到真正的效果，應采用多種教育模式，多學科、多途徑地對專業人員進行導管操作和預防感染的相關教育，最終建立以循證為基礎的行動學習架構。McHugh等［23］指出要賦予教育多元化，不僅包括醫務人員的培訓和教育，還應包括對患者自我管理能力的教育。設置CRBSI相關知識培訓課程，理論內容包括CRBSI的易感因素、預防控制策略、規范穿刺、正確維護等［24］，并對教育培訓內容進行考試以提高相關知識的掌握率。Guembe 等［25］在研究中提出，應用計算機模擬仿真訓練、演示與示范性教育、實踐指導與考核、網絡教育課程等參與式的培訓模式更能起到較好的效果。同時也指出過于復雜的培訓不利于醫務人員對知識的消化吸收，提倡簡單的20min教育項目。可將培訓作為繼續教育課程對護士、置管操作人員進行培訓，定期進行操作、理論考核，提高醫護人員操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用的安全性［26］。教育和培訓的對象不僅是從事深靜脈或PICC置管和維護的醫護人員，還應包括所有相關專科的護士，如ICU、外科、血液腫瘤科、急診科、門診注射室和換藥室的護士，同時注重培訓后的反饋。

2.4 基于循證的實踐預防策略

2.4.1 置管前的風險評估 經臨床研究分析CRBSI的感染因素是多方面的，既取決于操作人員和導管護理人員及配液人員的無菌消毒概念，也取決于患者機體免疫力及所患基礎疾病的類型，特別是存在糖尿病等基礎疾病的患者，其導管感染的發生率明顯高于其他患者，應重點加強對此類患者的管理。在對71 家醫院的調查中顯示［22］，大多數醫院建立了感染預防的相關策略，然而僅有36.6%醫院有專門的團隊對中心靜脈導管的留置進行置管前評估，約1／3的醫院認為評估很重要，因此建議將置管前風險評估的實踐策略作為改進的第一步。

2.4.2 置管的預防策略 置管的預防策略主要包括嚴格的手衛生、穿刺時提供最大無菌屏障、選擇最理想的置管位置、使用洗必泰（氯己定）皮膚消毒液、使用專用治療車和物品包等［6－8，12］。置管核查表是以表格形式列出所有在操作和維護中應遵循的項目，可逐項打勾進行核查，臨床實施方便，記錄清晰，有利于醫生和護士嚴格按CRBSI預防指南標準進行靜脈穿刺置管，以控制每一個細小環節［27］。在置管處選擇合適的敷料至關重要，一般在置管處可使用無菌紗布或無菌透明／半透明敷料，也可使用洗必泰浸潤的敷料覆蓋在穿刺部位。Worth 等［28］研究顯示，新型的洗必泰浸潤的凝膠透明敷料，能預防皮膚微生物的增殖。Huang等［29］建議洗必泰浸潤的親水的聚酯海綿敷料可應用于短期患者置管處，能有效降低感染的發生率。置管時，如在緊急情況下未使用最大無菌屏障可使用代碼標簽，提示醫務人員需在24h內拔除該導管［5］。

2.4.3 維護的預防策略 維護的預防策略主要包括嚴格的手衛生以及無菌手套的使用，維護過程使用最大無菌屏障，使用含0.5%洗必泰的70%乙醇消毒皮膚，每24h更換紗布敷料、每7d更換透明敷料、如出現潮濕、污染、松動時隨時更換，定時更換輸液裝置，使用70%乙醇消毒導管接口時用床邊電子屏幕計時器確保待干時間不少于30s，使用分膈膜式輸液接頭與預充式導管注射器等［7－8，18，30－32］。劉娜等［33］還建立了導管維護日志，導管感染發生率由4.36‰降為零感染。該維護日志包括手部消毒、置管時無菌屏障最大化、置管部位的局部情況、皮膚的消毒、附加裝置的更換、敷料的更換、管路是否脫出以及可追溯信息等7 方面。隨著導管留置時間的延長、護理操作增加，CRBSI的發生率可能超過24%［34］，可建立每日拔管自動化提醒系統［22］，確認導管留置的必要性，當血管內導管不再為醫療所必需時，立即將其拔除。

3 結 語

隨著置管技術的不斷發展，對導管相關感染預防管理的研究也不斷取得進展，但對一些相關問題仍存在爭論，如抗生素涂層導管的應用、洗必泰洗浴、導管留置的時間、封管液的使用等，有待進一步深入研究。預防CRBSI是多環節的工作，通過完善醫院感染監控管理系統，加強醫護人員教育和培訓，強調專業團隊建設，重視置管的維護和管理，CRBSI將能得到有效預防與控制。

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