支氣管鏡直視下經皮氣管切開術后出血的流程化護理

俞榮萍，錢麗霞，王亞玲

（新昌縣中醫院，浙江新昌 312500）

經皮氣管切開術（percutaneous diational tracheostong，PDT）［1－2］依靠穿刺擴張切開氣管，未經嚴格的皮膚切開分層解剖止血，往往出血比較多見，嚴重可導致大出血的發生。圍手術期出血是否控制是手術成敗關鍵因素之一。流程化護理［3－4］或稱程序化護理即護理的流程化管理，強調對各個護理環節的明確管理，可提高護理質量。2009年8月至2013年12月，本院ICU 行纖維支氣管鏡直視下PDT 手術25 例，經臨床實踐，就PDT 術后出血問題，總結了流程化護理策略，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男16例，女9例；年齡23～80歲，平均年齡55歲；重型顱腦損傷7例，腦卒中9例，頸髓損傷高位截癱2例，急性呼吸衰竭4例，運動神經元病伴呼吸衰竭3例；APACHEⅡ評分均＞12分，既往無血液病史，凝血功能檢測均在正常范圍；術前意識清楚10例、15例患者昏迷或處于鎮靜鎮痛狀態。

1.2 手術方法 徹底口腔護理，患者取仰臥位，肩部墊枕高于床面10～12cm［5］（要使頭枕部剛好接觸床面，不致頭懸空），使頸部居于正中位。確認環狀軟骨，選擇2～4氣管軟骨環間最易摸到氣管處為穿刺點并且做好標識，纖維支氣管鏡從口插管進入，退出到環狀軟骨上方，2%利多卡因局部麻醉后，在穿刺點與皮膚垂直穿刺，從纖維支氣管鏡看見針頭進入氣管內，置入套管針，沿套管針置入導絲10cm 左右，在穿刺點向兩側橫行切開皮膚各約0.5cm，在氣管鏡監視下沿導絲送入擴張器擴開皮下和氣管壁，送入Portex擴張鉗至氣管內，用力打開擴張鉗擴張氣管，退出擴張鉗。沿導絲放入帶內芯的氣切套管，經纖維支氣管鏡確認氣切套管進入氣管并達合適位置后，拔除纖維支氣管鏡。向氣囊內注入適量氣體，用專用固定帶固定氣切套管，連接呼吸機。

1.3 結果 25例患者均順利完成纖維支氣管鏡直視下PDT，手術時間3～20min，平均5.25min，術中出血2～25ml，25例患者術后24h內均有創口深部或皮下滲血，尤其術后8h 內出血多見，16例為少量出血，9例為中等量出血，24h后出血均停止。

2 術后出血的流程化護理

2.1 出血的預防流程

2.1.1 健康教育 向患者及家屬介紹氣管切開的目的和過程，介紹氣管切開后患者的情況，取得患者及家屬配合。對意識清醒患者，術前反復告知：該手術是非常成熟手術，手術創傷小，安全性高，手術時間短；患者只要保持手術中體位不任意活動，手術后保持頸部適當固定不動即可減少手術后出血。對昏迷或者使用鎮靜治療的患者，術前告知家屬：手術中常規增加鎮靜鎮痛藥物劑量對完成手術的必要性，手術第1個24h繼續鎮痛鎮靜保持患者頸部適當固定不動減少出血的必要性。本組10例意識清醒患者術中配合良好，無明顯躁動；5例術前昏迷術后意識轉清出現焦慮、緊張情緒，原因為患者本身病情較危重，加上醫療費用高，心理壓力大，出現悲觀失望心理，躁動明顯增加，一度使創口出血增加，護士按照流程化護理及時發現患者心理變化，因人因情施護，盡量多與患者交流，用溫和的語言安慰患者，告知患者治療情況很順利，讓患者放心，對配合良好的患者及時給予了鼓勵支持，用希望的話語安慰，增強了其治療信心，使患者保持良好的心態，5例患者均逐步減少躁動，減少了出血。

2.1.2 術中護理配合 術中保持與醫生的良好配合，提醒醫生吸凈氣道分泌物，保持手術視野的清晰，嚴密心電監護，注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化，注意有無心律失常及循環不穩情況；放入氣切導管后應迅速充足氣囊并固定導管。同時強調手術中的精細處理，護士嚴密監視血流動力學指標及纖維支氣管鏡監視屏，發現異常出血情況立即提醒手術醫生，及時處理活動出血。本組病例均順利完成手術，手術時間3～20 min，術中出血2～25ml。

2.1.3 術后氣切套管的護理 妥善固定氣切套管是預防出血的重要一環。固定系帶打死結，以能容納一指通過為宜，防止導管脫出。手術后第1周在套管延長管下放置圓柱型固定裝置以保持氣切套管外露部分處于與皮膚90°直立，減少因套管活動出血及保持瘺道良好形成。術后嚴密觀察創口局部是否有滲血，滲血量是否增多，有無皮下氣腫等。每次評估時，檢查固定帶松緊，尤其必須強調對套管通暢度和位置的檢查和護理。定時聽診肺部，可以比較呼吸音變化，根據肺部啰音變化及時發現氣管內出血及血液對氣道堵塞情況。本組2例患者因未放置圓柱形固定物，氣切套管活動增加，出血明顯，肺部啰音明顯增加，吸痰發現較多血塊，放置圓柱形固定物后出血減少，24h后出血停止。

2.2 出血的評估流程 術后24h內是PDT 最容易發生出血的時候［6］，護士觀察氣管切開處紗布血液浸濕情況，估計出血量。術后出血的判斷依據為：每小時1塊紗布濕透或手術創口有搏動性出血或明顯血液涌出定義為大量出血；每小時半塊紗布濕透定義為中等量出血；每小時出血未致半塊紗布濕透定義為少量出血。對于出血多者（1h內半塊紗布以上血液濕透）取出紗布檢查創口皮膚及皮下出血情況。手術當天每1h觀察記錄1次，第2天開始每2h觀察記錄1次，術后第3天開始每班評估1次至1周停常規檢查出血。

2.3 出血的處理流程 少量出血，護士及時予更換紗布，消毒創口并且仔細觀察出血情況，適當拉緊套管固定帶，并且繼續觀察出血情況，如出血無減少需要按照中等量以上出血處理。中等量及以上出血立即報告醫生，由醫生檢查創口情況，創口深部出血采用去甲腎上腺素液滴入創口止血；皮膚及皮下出血行局部出血皮膚縫合處理；經上述處理效果不佳時可使用凡士林紗布局部填塞，嚴重者立即請相關外科醫生處理。本組16例患者為少量出血，經更換紗布并且短時（＜30min）拉緊固定帶等處理后出血逐步停止；9例患者為中等量出血，報告醫生后檢查發現5例為創口深部滲血，予0℃1∶10 000去甲腎上腺素手術切口滴入后出血停止，2例創口皮下滲血予縫合拉緊皮膚后出血停止，2例行凡士林紗布局部填塞后血止；無氣管切開術后大出血發生。

3 小 結

纖維支氣管鏡直視下經皮氣管切開術后出血是影響手術成功與患者成活的關鍵因素之一，做好經皮氣管切開術后出血流程化護理很有必要。手術前做好患者健康教育，手術中加強護理配合，手術后科學合理管理氣切套管，流程化評估出血情況，按照紗布血液濕透情況來定義出血量大小，正確處理創口出血，避免大出血的發生。

［1］孫彤.神經外科危重患者經皮氣管切開術的臨床應用價值［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2012，11（4）：353－354.

［2］朱錫蓮.頸部超聲檢查定位纖維支氣管鏡鋪助下經皮擴張氣管切開術的護理配合［J］.護理與康復，2012，11（5）：442－443.

［3］章建霞，盧美云.交通事故致嚴重多發傷的程序化急救護理［J］.護理與康復，2005，4（6）：437－438.

［4］林娟，陳小燕.老年危重患者行經皮穿刺擴張氣管切開術的護理［J］.護理與康復，2012，11（9）：839－840.

［5］張建鳳.ICU 危重患者經皮氣管切開術的護理［J］.實用臨床醫學雜志，2011，15（8）：16.

［6］龐宇峰，龔靜蓉.經皮擴張氣管切開術與常規氣管切開術在臨床應用中的對比研究［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2011，5（6）：1743－1744.