原發性甲狀旁腺功能亢進患者手術的針對性護理

原發性甲狀旁腺功能亢進患者手術的針對性護理

趙佳，邵琴，鄭婉婷，趙北地

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

摘要：總結25例原發性甲狀旁腺功能亢進患者手術的針對性護理。護理重點術前充分了解血鈣和甲狀旁腺激素變化的特點，掌握高血鈣危象的處理方法，同時做好對癥護理；術后加強病情觀察，根據監測結果補充鈣劑，及時發現并處理低鈣癥狀，重視飲食指導及健康教育。25例患者手術過程順利，術后3～5 d出院，術后3周復查血鈣和甲狀旁腺激素均在正常參考值范圍。

關鍵詞：原發性甲狀旁腺功能亢進；手術；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.010

甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(PTH)，其主要靶器官為骨和腎，對腸道也有間接作用。PTH的生理功能是調節體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，促進破骨細胞吸收骨基質中有機物和礦物質，使骨鈣(磷酸鈣)溶解、釋放入血，致血鈣和血磷濃度升高。當PTH血中濃度超過腎閾時，便經尿排出，導致高尿鈣和高尿磷。PTH同時能抑制腎小管對磷的回吸收，使尿磷增加、血磷降低。因此當發生甲狀旁腺功能亢進時，可出現高血鈣、高尿鈣和低血磷[1]。原發性甲狀旁腺功能亢進(primary hyperparathyroidism,PHPT)是一組由于甲狀旁腺腫瘤或增生，自律性地分泌過多的PTH而引起高血鈣的癥候群。臨床上常采用手術治療，效果良好。2013年6月至2014年6月，本院甲狀腺外科對25 例PHPT患者實施手術，加強了專科護理，效果較好。現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組25 例，男6例，女19例；年齡16～69歲，平均41.5 歲；術前實驗室檢查：血鈣3.2～5.6 mmol/L(正常人群參考范圍2.08～2.60 mmol/L)，PTH 189.0～858.8 pg/ml (正常人群參考范圍15.00～65.00 pg/ml )。

1.2手術方法患者全麻，切開皮膚、筋膜、頸闊肌，向上下游離頸闊肌皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，縱行切開頸白線，顯露甲狀腺峽部，切除增生甲狀旁腺或者甲狀旁腺腺瘤，放置引流，逐層關閉切口。

1.3結果25例患者均手術成功。術中標本切除后15 min，抽血檢驗PTH，均顯示較術前下降，其中17例降至正常參考范圍。術后第1天監測PTH 12～62 pg/ml，血鈣2.12～3.73 mmol/L。患者術后3～5 d順利出院。術后3周復查，25例患者血鈣和PTH均在正常參考值范圍。

2護理

2.1術前護理

2.1.1監測血鈣和血PTHPTH不受垂體控制，而與血鈣離子濃度之間存在反饋關系，血鈣過低可刺激PTH釋放；反之，血鈣過高則抑制PTH釋放。因此，PHPT的定性診斷主要依靠血鈣檢測和血PTH升高，隨著PTH的檢測逐漸普及，不論血鈣升高還是正常均可從PTH變化中判斷病情，進而明確診斷，盡早治療。本組25例患者的血鈣3.2～5.6 mmol/L，PTH 189.0～858.8 pg/ml。

2.1.2高血鈣危象護理當血鈣≥3.75 mmol/L時稱為高血鈣危象。高血鈣危象可表現為進行性失水、胃腸道癥狀、神經系統癥狀、心律失常甚至心搏驟停,若不及時治療，會危及患者生命。術前準備時，在避免液體過量和心力衰竭的前提下充分補液；按醫囑使用速尿，抑制鈉和鈣的再吸收，促進尿鈣排出；按醫囑使用抑制破骨細胞作用的藥物如鮭降鈣素注射液。本組12例患者血鈣>3.75 mmol/L，按醫囑予5%葡萄糖500 ml每天2次靜脈滴注降低血鈣濃度,其中3例血鈣>4.5 mmol/L，加用鮭降鈣素注射液50 IU每天皮下注射1次,從而抑制骨鹽溶解，阻止鈣由骨釋出。

2.1.3骨病護理PHPT患者初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢，伴有壓痛，下肢不能支持重量，行走困難。因為長期PTH升高，導致骨鈣流失，容易出現骨質疏松從而發生骨折。依據本院《患者墜床/跌倒危險因子評估表》進行評估，PHPT患者屬于墜床/跌倒高風險人群。責任護士對患者及家屬進行宣教,限制患者活動,囑其臥床休息,協助患者入廁、擦浴，必要時備輪椅和大小便器，協助患者翻身,保持大小便通暢；移動患者時動作宜輕緩,用力宜均衡,避免發生自發性骨折。本組23例疼痛評分為0分，2例1分，均未給特殊處理；1例患者因左股骨頸骨折初次入院，因月經來潮暫停甲狀旁腺切除手術，出院后在家跌倒再次發生左脛骨骨折，在骨科行切復內固定手術后再次入院行甲狀旁腺切除手術。

2.1.4心血管系統護理PHPT患者多數存在心動過緩，心肌興奮性和傳導性降低，有時心律不齊，T波變寬，心電圖示Q-T間期延長。密切監測患者的意識和生命體征,尤其是心率和心律的變化, 必要時心電監護，預防心搏驟停的發生。本組7例存在心動過緩，1例心律不齊，予加強監測，均未發生心搏驟停，待病情穩定后擇期手術。

2.1.5泌尿系統護理因為長期血鈣偏高，患者容易發生腎結石，嚴重的甚至會發生氮質血癥，臨床表現為患者常訴多尿、口渴、多飲。囑其臥床休息，飲水2 500～3 000 ml/d,腎功能不全者適當限制入量；限制蛋白質及碳水化合物攝入量, 鼓勵患者多喝橘子汁、梅汁等酸性飲料酸化尿液, 以免出現尿鈣排出量增多形成尿路結石；觀察患者有無疼痛、排石、發熱等癥狀，注意觀察患者尿液的性狀和量，若出現無尿應立即予以對癥處理。本組3例患有尿毒癥，在本院長期進行血液透析治療，待病情穩定后擇期手術。

2.1.6消化系統護理PHPT患者可有胃納不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，容易發生消化道潰瘍。注意觀察患者的腹部體征，聽診腸鳴音，觀察大便的性狀，完善實驗室檢查；囑患者勞逸結合，注意休息，潰瘍處于活動期、大便隱血試驗陽性患者臥床休息1～2周；飲食減少鈣和維生素D的攝入,停用維生素D 和鈣劑，宜進高磷、低鈣、高維生素飲食,可選用營養豐富、清淡、易消化的食物，急性期少食多餐，以便于促進胃黏膜修復和提高抵抗力。本組2例胃納較差，1例出現腹脹和便秘，給予對癥處理，病情穩定后擇期手術。

2.1.7心理護理PHPT患者可能出現精神抑郁、少言寡語、反應低下等精神癥狀。心理干預可使患者保持樂觀積極的良好情緒，充分發揮機體的防御機制與抗病能力[2]。護士關心體貼患者,了解其心理的動態變化，加強溝通,鼓勵家屬關心患者,消除患者的焦慮、恐懼。本組3例因尿毒癥長期血液透析治療，情緒低落，依從性較低；1例因2次骨折，心情沮喪、經常流淚，予心理疏導后，均能配合治療護理。

2.2術后護理

2.2.1病情觀察PHPT病灶切除后，正常甲狀旁腺恢復需要一定時間，暫時還不能分泌足夠的PTH，PTH水平減少會阻斷骨鈣入血，減少腎小管對鈣離子的重吸收，從而降低血鈣。 手術成功的患者，血鈣一般在術后24～48 h內降至正常參考值范圍，以后多數轉入暫時的低血鈣階段，通常7～14 d后逐漸恢復正常。但由于術后病灶切除，PTH下降，阻止了骨鈣再釋放，骨骼由于缺鈣會吸收血鈣，導致“骨饑餓綜合征”發生，可以出現術后低血鈣，當缺鈣時，輕者可無癥狀或出現手足、口周針刺麻木感,重者出現四肢痙攣性抽搐，甚至發生喉和膈肌痙攣，引起窒息、死亡[3]，部分患者出現上述癥狀時，實驗室檢查血鈣可在正常參考值范圍，此類患者非常容易被忽略補鈣，從而提高并發癥發生率。PHPT術后患者，加強缺鈣癥狀的觀察，延長床邊氣切包、吸氧裝置及吸引器的備用時間。周建平等[4]發現PHPT患者的骨痛在術后會逐步緩解，但骨關節畸形均不能恢復，腎臟的損害也不能恢復。PHPT患者在術后仍要加強骨病護理和泌尿系統護理。本組術后第1天監測PTH 12～62 pg/ml、血鈣2.12～3.73 mmol/L，其中2例血鈣在正常參考值范圍，分別于術后第3天和第4天出現了手足抽搐，醫囑予靜脈補鈣后癥狀緩解；2例術前疼痛患者術后疼痛較前好轉；術前血液透析的3例患者按原方案繼續透析治療。

2.2.2口服或靜脈補鈣以維持血鈣濃度針對術后暫時性低鈣血癥導致的臨床癥狀，從手術當天即開始補鈣，方式為口服加靜脈滴注,劑量從最小開始，視血鈣值降低程度逐漸增加；對于低鈣血癥較重患者，可以考慮應用維生素D制劑，如骨化三醇膠丸等,以能維持患者不出現低鈣血癥同時刺激被抑制旁腺功能的恢復為目的。但是，通過長期補鈣維持血鈣在正常范圍，可能并不適宜，因為低血鈣可以刺激甲狀旁腺激素的分泌，促進曾經被抑制的正常甲狀旁腺恢復功能[5]。一般患者在術后3～5 d血鈣值降到最低后開始逐漸增高，此時開始逐漸減少外源性補充鈣量 。本組25例均從手術當天開始口服加靜脈滴注補鈣，其中5例從術后第1天開始口服骨化三醇膠丸2次/d；1例術后第12天在家發生雙手雙腳抽搐，立即去當地醫院治療，實驗室檢查示血鈣為其歷史最低值，予靜脈補鈣后癥狀好轉，并按醫囑加大口服補鈣劑量，后復查血鈣值逐漸上升。術后3周復查，25例患者血鈣及PTH均在正常范圍，囑咐其中5例停用骨化三醇膠丸、20例適當降低補鈣劑量。

2.2.3指導飲食飲食中增加鈣和維生素D的攝入,補充維生素D和鈣劑；食物中鈣磷比例為1～2∶1，即鈣稍高于磷時，有利于鈣的吸收，鈣、磷比值為2∶1時最利于鈣的吸收[6]，囑患者多進食高鈣、低磷飲食，減少菌類、奶粉、堅果等含磷高的食物，增加牛奶、豆制品、動物骨頭、蔬菜等食物。

2.2.4健康教育保持切口清潔干燥，頸部勿過伸，出院2周后加強頸部鍛煉；出院3周后復查血鈣和PTH，3~6個月復查X線攝片，有條件的患者可以定期監測骨密度；合理飲食，加強營養；勞逸結合，積極樂觀。

3小結

PHPT是由于患者甲狀旁腺局部發生病變而引起的全身癥狀，目前采用全麻下切除增生甲狀旁腺或者甲狀旁腺腺瘤，效果較好。術前充分評估患者的全身狀態，做好血清PTH、 血鈣監測，重視高血鈣危象護理，加強骨病、心血管系統、泌尿系統、消化系統等護理，同時做好心理護理，以配合手術進行；術后密切觀察病情變化，根據監測結果口服或靜脈補鈣，及時發現并處理低鈣癥狀，以保證患者手術成功，促進早日康復。

參考文獻：

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中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)10-0929-03

收稿日期：2015-05-08

作者簡介：趙佳(1980-)，女，本科，主管護師.