國外產科護理質量敏感性指標研究進展

祝志梅，黃麗華

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

質量指標廣泛應用于醫療保健服務，但在護理領域尤其是專科護理敏感性指標研究進展緩慢［1］。護理敏感性指標是體現護理行為對患者結果影響度的一組質量模型，通過對指標的監測、評價和干預，達到護理最佳實踐的目的［2］。20 世紀末，世界衛生組織（WHO）及一些學者對與分娩的過程和結果質量相關的指標進行了研究［3－8］，本文就國外產科護理質量敏感性指標的研究與應用綜述如下。

1 研究背景

1996年《WHO 正常分娩實踐指南》［9］提出正常分娩與復雜分娩的區別，避免把一個正常的生理事件變成一個醫療程序，導致不必要的干預。一些學者依據這一理論進行了產婦風險評估和正常分娩過程質量評價研究［10－14］；也有研究者提出，對圍產期背景低、中風險產婦均應以最小的干預取得最佳的結果［15－17］。雖然在發達國家孕產婦及新生兒死亡發生率極低，然而據WHO 報道全球每年還有35萬左右孕產婦死亡及幾百萬新生兒死亡，尤其是經濟欠發達國家和地區產科質量仍不容樂觀［18］。為 此，Spector等［18－19］研 究 設 計 了 分娩安全查檢表對產科質量進行評價，同時督促醫護人員增強操作規范，避免責任性不良事件發生。近年來，產科高額的醫療費用和訴訟賠償引起了許多國家對產科質量監測的重視。丹麥國家指標研究組將產科作為繼糖尿病、精神分裂癥等之后的第九個單病種質量管理項目［5］，研究團隊由國家健康委員會任命的產科專家、助產士、兒科醫生、麻醉師、流行病學者、檔案文獻學者組成，研究成果在全國推廣應用。同樣圍生期指標也納入歐盟相關組織的研究議程［4，20］，研究人員對英國、德國等國家現有的78項產科質量指標進行系統回顧及分析，制定出10項圍生期核心指標，11項推薦指標，12項建議進一步研究指標。產科內部的持續質量改進也是指標研究的重要動因［6］，研究者提出一種具體的質量評價和監控的方法累積和管制圖，能使醫護人員提升對指標監控趨勢的敏感度，及時對不良情況進行分析及有效改進。

2 研究方法

最近的一項研究顯示［21］，目前文獻中可供應用的產科質量指標達176種之多，但大多數并不完全適合臨床應用，因此更科學合理的評價指標是眾多學者的探究方向。丹麥國家指標研究組應用直接基于證據的系統方法，對近四十年來的產科質量評論文章和參考文獻進行系統回顧、證據評級，從高質量證據的文獻中生成指標，指標再次予整體 證 據 等 級 評 定。Boulkedid 等［6］和Zeitlin等［20］研究指出采用循證和專家共識結合的方法可以彌補部分文獻中證據基礎相對薄弱的缺陷。專家共識方法包括德爾菲技術、迭代共識評級程序、名義群體技術等［22］。目前在產科質量指標研究中應用較多的是改良版德爾菲技術，Boulkedid等［6］在研究中經過兩輪函詢及一次專家面對面的會議，每項候選指標有效性和可行性均以1～9分賦分，第一輪指標的有效性為優先級考量，得分需大于中位數，專家的共識率至少＞65%，第二輪有效性和可行性均需要大于中位數，專家共識率至少＞75%，未達共識標準或爭議較大的指標在專家會議上闡明各自理由，再進行篩選。Zeitlin等［20］將第一輪候選指標以重要性為優先級0～3 分賦分，40%專家認為至關重要的指標保留進入第二輪，專家共識率達80%的指標入選核心指標集；研究組考慮到大多數國家助產士是低風險產婦分娩服務的主要承擔者，另增加兩輪11個成員國15名助產士的函詢過程，使進一步的實施增加可能性。專家團隊覆蓋地域、專業的廣泛性和專業程度以及嚴格的共識率要求是德爾菲技術的關鍵［6］。相似的研究方法和手段在其他更多的研究中均得到了有效驗證［7，23－24］。

3 國外產科質量指標的研究應用

3.1 Bologna評分 Bologna評分的主要適用范圍是對正常分娩過程質量的評價，主要指標包括陪伴分娩、產程圖應用、不加快產程進展（腹部加壓、緊急剖宮產）、自由體位、母嬰早接觸5項，每項評分0～5 分［10－13］。Sandin－Boj? 等［12－13］在 瑞典、柬埔寨進行了前瞻性橫斷面研究，在瑞典全國性調查中指出，雖然有80%產婦被助產士認為符合正常分娩范圍，但Bologna評分5 分產婦僅為22.7%；助產士對陪伴分娩、產程圖應用、母嬰早接觸的支持率分別為98.7%、92.6%和92.3%，而對自由體位、不加快產程進展兩項指標的認同度僅為34.7%和55.2%；實際操作中44.8%正常分娩產婦產程受到增加催產素、腹部加壓等加快干預，65.3%產婦被指導采取仰臥位分娩。WHO 指南［9］中指出分娩過程中常規采用仰臥位的做法應該被淘汰，腹部加壓對產程干預缺少證據。盡管如此，幾乎所有被調查助產士仍然認為Bologna評分操作簡單，數據易采集，并且對需改進領域指向性明確，對正常分娩護理質量監測與評價具有有效性和可行性。有學者提出［15－17］，Bologna評分主要針對分娩過程，對評估更廣泛的產科護理實踐能力有限，認為最佳分娩指數評分能改進這一缺點。

3.2 最佳分娩指數評分 最新美國版本的最佳分娩指數評分（OI－US）［15］包括14項圍生期背景指標（PBI）和40項圍生期結果指標（OI），每項最佳1 分，非最佳0 分。PBI得分高表示產婦風險低，OI得分高說明干預少。Cragin等［16］在一項前瞻性隊列研究中，產婦PBI為67%～73%，應用最佳分娩指數評分方法的助產士組OI得分79%（SD＝0.10），對照組70% （SD＝0.12），順產率明顯高于對照組（79.6%／63%）。Low 等［25］通過對3 425例低、中風險產婦臨床資料二次分析進行驗證研究，資料顯示其中71.2%產婦分娩由助產士獨立完成，28.8%由醫師共同參與，兩者產前、產時、產后及新生兒OI 得分均有明顯差異（P＜0.001），尤其是分娩過程中醫生共同參與時干預程度明顯增加。研究者認為盡管產婦分娩前自身存在一定風險因素，助產士應用最佳分娩指數評分方法，仍然能以較小的干預取得最佳的分娩結果。最近的一些研究表明［26－28］，該評分方法已被助產士作為低、中風險產婦分娩質量評價的工具廣為應用。

3.3 分娩安全檢查表（SCC） SCC 主要針對入院、第二產程開始、產后1h、出院前4 個關鍵環節，隱含醫院感染、產后出血、先兆子癇、新生兒安全等多個質量指標，針對資源欠發達國家孕產婦及新生兒死亡的主要原因［18－19］設置。Spector等［18］在南印度對1 000 例產婦的試行性研究顯示，醫護人員洗手、催產素管理等得到有效加強。在印度卡納塔克邦進行的為期6個月的前瞻性對照研究［19］，對應用SCC 前499例及應用后795例陰道分娩進行觀察，醫護人員基本操作規范符合率提高150%，順產率從10／29（95%CI 9.4，10.1）提升至25／29（95%CI24.6，25.3）；P＜0.001。

3.4 產科綜合質量指標集 產科綜合質量指標集是近年來研究的另一熱點。Zeitlin等［20］整合歐盟各國現有的97個指標，經過德爾菲法生成了胎兒死亡率、新生兒死亡率、孕產婦死亡率、孕婦年齡、出生體重分布、孕齡分布、多胞胎出生率、分娩方式等10項圍產期核心指標，應用該指標集對英國、德國等25個成員國的產科質量進行審計。丹麥將產科列入單病種管理，目標設定在入院至產后2h階段，按結構－過程－結果分類，硬膜外鎮痛／無痛分娩率、導樂分娩率、剖宮產率、產傷／嚴重會陰撕裂傷發生率、產后出血發生率、早期母嬰接觸率、嚴重的胎兒低氧發生率、健康嬰兒出生率8項指標在全國推行［5］；Boulkedid等［6］將監測對象按所有孕產婦、低風險孕產婦、新生兒分類，將產前篩查率及初產婦會陰完好率、出院時母乳喂養率等納入指標進行持續質量改進，指出孕期前3個月的篩查是產科質量的基礎，會陰完好率可以衡量分娩時產婦最佳的舒適和最小的疼痛，同時減少日后瘢痕引起的不適；Sibanda等［7］增設了分娩量、早產數、多胞胎出生數等指標，認為工作量指標在不同部門質量評價中是必須考量的因素，同時可以作為其他相應指標的分母組成。對質量指標的目標值設定研究者也有不同的思考，Schioler等［5］對每項指標均設定了具體明確的標準，在6個地區試行結果及聽證會意見均表明具有可行性；Boulkedid等［6］和Sibanda等［7］例 舉 文 獻 中 對產后出血的量和觀察時間至少存在12種不同的定義和標準，因此認為對指標設定一個普遍接受的標準是件困難的事情，建議參考地區性基準，監測改進或不良趨勢；Bonfill等［23］對目標值用“≈100或≈0”表示，以此表明指標對應的臨床干預措施在證據上是支持或反對。產科綜合質量指標集研究中也有一些被否認或爭議較大的指標。Schioler等［5］指出三類指標應該排除：指標的重要方面缺乏證據；不可能定義標準的指標；已經在所有產科普遍實施，監測失去真正質量改進預期的指標。Boulkedid等［6］認為孕產婦死亡等小概率嚴重不良事件對日常產科護理質量監測或評價而言缺乏敏感性，而警訊事件發生率是更有意義的指標。另外一些研究中［7，23］則強調數據不可測量以及實際操作性差的指標應該摒棄。

4 結 語

本文對國外產科護理質量敏感性指標的研究概況進行了綜述，眾多研究顯示，WHO《正常分娩護理實踐指南》在臨床產科護理中并未普遍實施，產科護理有待進一步規范和提升。Bologna評分、最佳分娩指數、SCC 等是在該指南基礎上研究設計的產科質量評價方法，監測的主要目標人群是陰道分娩產婦及新生兒，因此指標與護理的敏感性毋庸置疑，并且實際應用簡單、成本低，干預措施證據充分，質量改進效果明顯。產科綜合質量指標集覆蓋產前、產時、產后，每個指標有獨立的定義、計算公式和標準，臨床應用效果較好。不過文獻中均未就指標與護理的相關性進行論述，有待在今后的研究中進一步驗證。我國在產科護理質量敏感性指標領域的研究尚在起步階段，國內學者可以學習和借鑒國外的成熟經驗，在國家或地區護理行政管理層面推動相關研究，真正建立科學、系統的產科護理質量評價標準。

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