心血管疾病相關健康評估的研究進展

吳巧玉，葉志弘，虞雪琴

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

隨著我國人口老齡化的加劇，心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）的患病率不斷增加，目前我國CVD 患者人數約為2.3 億，相當于每10個成年人中有2人患?。?］。根據中國冠心病政策模型預測：我國CVD 將在未來10年內呈快速增長態勢，2010年到2030年，中國35～84歲人群中CVD 事件數將增加50%以上，如果考慮血壓、總膽固醇、糖尿病、吸煙等因素，CVD 事件數將額外增加23%［1］。對人群健康狀況的各個方面進行評定，尤其是對提示將對人們健康造成危害的影響因素進行評估，重視高危人群的疾病防治，加強對低危人群的宣教和預防，可以有效地干預和控制明確的危險因素，對降低CVD 的發病率和病死率起到積極作用。現就心血管健康評估方面的研究進展作一綜述。

1 CVD危險因素

CVD 是由多種危險因素共同作用的結果［2］，目前公認的主要危險因素分為不可控制因素（包括年齡、性別、家族史）和可控制因素（包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、超重或肥胖、不健康的膳食、缺乏體力勞動）。

1.1年齡 美國心血管健康研究（Cardiovascular Health Study）［3］結果顯示，CVD 的發生率隨著年齡的增長而升高。楊南竹等［4］研究資料表明，增齡是加重冠狀動脈病變的獨立危險因素。目前我國已是步入老齡化的發展中國家，更需要高度重視CVD 的防治。

1.2 性別 CVD 的患病率也存在性別差異。吳艷梅［5］研究表明，雌激素對心血管有保護作用，可調節血脂濃度、改善血液凝固機制及內皮功能。絕經前女性冠心病發病率低于男性，絕經后女性冠心病發病率高于男性。瑞典一項針對男性的研究發現［6］，血清睪丸激素與CVD 事件發生存在相關性。

1.3 高血壓 血壓水平獨立于其他危險因素，和CVD 的發生密切相關。血壓越高，發生心肌梗死、腦卒中的危險性越高。美國高血壓預防、檢測、評價和治療全國聯合委員會第7次報告中指出，血壓從115／75 mmHg起，每增加20／10 mmHg，心血管病的危險增加1倍［7］。還有研究提示［1］，正常高值血壓者腦卒中發病風險增加56%，冠心病風險增加44%，總心血管疾病風險增加52%。及早進行血壓的干預治療，加強正常高值血壓人群的健康教育，可有效降低心血管疾病的發生率和病死率。

1.4 糖尿病 糖尿病作為冠心病的獨立危險因素，當控制不良時可引起代謝紊亂，包括碳水化合物代謝、脂肪代謝和蛋白質代謝異常，其血管并發癥除冠心病以外，還有腦卒中、周圍動脈疾病、腎病、視網膜病變、神經病變和心肌病等。Cavalot等［8］對505例2型糖尿病患者的血糖指標綜合分析后發現，午餐后2h血糖預測CVD 事件的風險比為1.5。

1.5 血脂異常 近年來我國人群血脂水平呈持續性上升趨勢，2002年全國一項調查顯示，成年人血脂異?；颊邽?8.6%，其中高膽固醇血癥（膽固醇≥5.72 mmol／L）患病率2.9%，高甘油三酯血癥（甘油三酯≥1.7mmol／L）患病率11.9%，低高密度脂蛋白膽固醇血癥（高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol／L）患病率7.4%［9］。Samia 等［10］對26 330例健康女性隨訪11年證實餐后甘油三酯水平增加了CVD 的發病風險。盡早對血脂異常人群進行干預，控制疾病的發生發展，可有效減少CVD 的發生。

1.6 吸煙 吸煙是CVD 發病的重要危險因素，國內外大量研究已表明，吸煙會增加粥樣斑塊組織因子的表達，增加血液黏稠度和凝固性，另外香煙中的尼古丁可使血管內皮細胞功能受損，加速冠狀動脈硬化過程，同時刺激機體兒茶酚胺釋放導致冠狀動脈痙攣，引起血脂紊亂，從而導致CVD的發展［11］。吸煙患者的死亡病例中有33.5%是死于CVD，而CVD 致死病例中有35%可直接歸因于吸煙［12］。

1.7 超重或肥胖 超重或肥胖是導致心血管事件發生率升高的一個獨立危險因素。Framingham心臟研究發現，不論男女，隨著體重上升，CVD 發病率呈穩定上升趨勢，體質指數（BMI）作為評價超重和肥胖的指標，能較好地預測冠心病的發病率和病死率［13］。超重和肥胖同時也促進其他如血壓、血糖和血脂等CVD 的危險因素［14］。因此，超重和肥胖作為一種慢性疾病需引起高度重視，提高國民健康意識、積極開展健康活動、有效控制超重和肥胖，是降低人群心血管危險因素水平的重要措施。

1.8 不健康的膳食 隨著社會經濟的發展和人們生活水平提高，食物豐富，國人攝入肉、蛋、奶、糖和油脂類大量增加，隨之而來的超重和肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病等慢性病迅速爆發，導致CVD 的發生和發展。據大規模的人群調查表明［15］，不健康的膳食調配以及繼發性載脂蛋白異常是引起動脈粥樣硬化病變的重要因素。因此，健康的膳食，避免增加心血管危險因素至關重要。我國的食物種類多種多樣，給國人提供了很大的選擇空間，善于利用資源，優化生活環境，才能有效預防疾病的發生。

1.9 缺乏體力勞動 研究表明［16－17］，缺少鍛煉與CVD 發病率、病死率關系密切。著名的芬蘭雙胞胎研究表明規律鍛煉比偶爾鍛煉CVD 發病低20%。對于老年慢性病患者而言，運動能改善心臟功能，增加心肌供氧，減少冠心病的發生，包括降低血脂、血壓和血糖。美國健康中心有研究表明［16］，無體力活動的生活方式可考慮為CVD 發生發展的一種危險因素，對肥胖者來說不僅是一種危險因素，而且可引起CVD 的其他危險因素，如膽固醇增高、高密度脂蛋白降低、血壓升高、糖耐量下降及高胰島素血癥等。因此，為防止CVD 的發生，提倡合適的運動量，以消耗過多的熱量，維持理想體重，降低CVD 危險因素水平。

2 CVD的評價體系

2.1 心力衰竭相關性量表

2.1.1 明尼蘇達心力衰竭量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ） MLHFQ 由21個簡單問題組成，包括心力衰竭的癥狀和體征、軀體活動、社會關系、性活動、工作和心理因素等方面，主要用于心力衰竭的臨床療效評價［18］。量表采用6分法作答。MLHFQ 評價心力衰竭患者的有效性和高反應性，使得該量表在臨床中被廣泛應用。

2.1.2 堪薩斯城心肌病量表（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ） KCCQ 包括癥狀、軀體受限、社會功能、患者的價值感、生命質量等幾個方面，是專門用于評價慢性充血性心力衰竭（CHF）患者生存質量的量表［19］。Parissis等［20］經長期隨訪多項檢查和多種指標后表明，KCCQ 功能評分低的患者心功能差，是CHF 患者長期預后的獨立預測指標。

2.1.3 左心功能不全量表（Left Vventricular Dysfunction 36，LVD36） LVD36包含6個方面，共36個問題，涉及癥狀、生活能力、心理等方面，問題采取對和錯二分法作答，簡單易行，具有高度的信度、效度和靈敏度，臨床主要用于反映和評價心力衰竭患者的生活質量［21］。

2.1.4 具體活動量表（Specific Activity Questionnaire，SAQ） SAQ 是通過活動量來進行心功能評價的。SAQ 是一份簡單的、包含13個條目的測評自身活動管理的量表，能有效評價心臟病患者心臟功能，經濟、有效［22］。

2.1.5 退伍軍人的具體活動問卷（Veterans Specific Activity Questionnaire，VSAQ） VSAQ 也是通過活動量來進行心功能評價。VSAQ 共13個條目，涵蓋了衣食住行、戶外活動、競賽等多方面運動內容，主要測試患者能耐受的活動量，并以此計分，進行心臟功能預測［23］。

2.2 冠心病相關量表

2.2.1 西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） SAQ 是目前國內外應用頻率最高的冠心病特異性量表之一。該量表包括軀體受限程度、心絞痛發作頻率、心絞痛穩定程度、患者對疾病的感受和對治療的滿意程度5 個方面，共19個條目［18］。SAQ 應用于心絞痛的臨床療效評價研究，比一般的生存質量量表更具有其特異性和靈敏性。

2.2.2 心肌梗死綜合評價量表（Myocardial Infarction Dimensional Assessment Scale，MIDAS） MIDAS是包含心肌梗死患者各個方面的普適性量表，包括軀體活動、不安全感、情緒反應、依賴性、飲食及藥物不良反應等方面，共35個問題。該量表具有良好的信度和效度，不僅可以用于測定心肌梗死患者的一般生存質量、用藥安全性，還可以用于心肌梗死臨床治療方案的療效評價［24］。

2.2.3 心絞痛生命質量量表（Angina Pectoris Quality of Life，APQOL） APQOL 包括一般的生存質量評分和軀體活動、軀體癥狀、生活滿意度、情緒緊張4個子方面，共70個條目［25］。APQOL主要用于評價心絞痛患者的生存質量，可行性強，且臨床反應性好。

2.3 高血壓相關性量表

2.3.1 老年原發性高血壓生活質量量表 該量表是包括軀體、心理、社會3個維度，共22個條目的自測量表。由徐偉等［26］編制和檢驗，適合國情，符合老年原發性高血壓的特點，可作為老年原發性高血壓患者生活質量評定工具。

2.3.2 慢性病患者生命質量測定量表體系中的高血壓量表（Quality of Life Instruments for Chronic Diseases－Hypertension，QLICD－HY） QLICDHY 由楊瑞雪等［27］開發和研制，結合我國語言和文化背景，共包括慢性病共性模塊30個條目和高血壓特異模塊17個條目，具有較好的信度、效度、反應度，能夠反映出高血壓患者治療前后生命質量的變化，可以作為我國高血壓患者生命質量的測評工具。

2.3.3 西班牙高血壓生命質量量表（Spanish Hypertension Quality of Life Questionnaire，MINICHAL） MINICHAL 包括軀體表現和精神狀態2個領域，具有很高的效度和信度，臨床用于評價高血壓患者生活質量可操作性強，可以作為高血壓患者臨床常規評價生活質量的工具［28］。

3 CVD風險預測及評估系統

影響心血管健康的因素固然多樣，但近年來的流行病學研究，包括一些人群干預試驗結果，都說明心血管病在很大程度上是可以預防的［4，29］。因此，疾病危險預測是CVD 防治的關鍵。目前，國際上心血管病防治指南中大多采用綜合風險評估來進行健康風險評估。CVD 預防實踐的進展得益于對各種危險因素的研究，根據各種危險因素水平綜合評估個體發生CVD 的危險，進行不同程度的干預，以降低CVD 的發病率和病死率。CVD危險預測模型的典型代表是Framingham 心臟研究建立的冠心病風險預測模型［30］，該模型被用于預測不同危險水平的個體在一定時間內（如10年）發生冠心病危險的概率。我國由于人群CVD 疾病譜和危險因素流行特征與西方發達國家明顯不同，從2003年開始開發適合我國人群的危險預測模型。北京心肺血管研究所以“中國11省市隊列研究人群”為基礎，采用Framingham 模型評估，建立了男女兩性冠心病發病危險的預測模型［31］。國家“十五”攻關“冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預方案的研究”課題組考慮到我國冠心病相對低發、腦卒中相對高發，采用Cox比例風險模型，以缺血性心血管病時間作為預測模型的因變量，以年齡、收縮壓、體重指數、血清總膽固醇、是否糖尿病和是否吸煙等6個主要危險因素為自變量，擬合出適合我國人群的心血管病綜合危險簡易評估工具［32］。

4 結 語

隨著醫學模式和疾病譜的改變，現代醫學在完善臨床評價體系的過程中，如果應用合適的評價指標量化測量體系，將會解決臨床治療效果評價的不確定性問題。在疾病的一級預防中，借助合理有效的健康評估系統，預測可能的疾病危險情況，及時采取干預措施，能切實有效遏止疾病的發生發展。目前我國心血管領域應用的量表大多是國外量表的中文版，且CVD 相關評估系統尚待完善，缺乏業內共識的、基于我國國情的量表和系統。因此，各專家共同攜手，研制符合我國國情的、能充分反映心血管系統健康評估的專業量表，豐富和完善臨床療效評價，更好地服務于人群。

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