重型顱腦損傷患者口腔衛生特點及口腔護理

趙阿莉，曹 諒，姜曉南

（解放軍第一一七醫院，浙江杭州 310004）

道路交通傷亡是一個公認的全球性的重大公共衛生問題，據WHO 統計，全世界每年因車禍死亡126萬人，受傷者多達5 000萬人［1］。顱腦損傷是交通傷中最嚴重的損傷類型之一，重型顱腦損傷的死亡率高達66.7%［2］。對于重型顱腦損傷昏迷患者，建立人工氣道并機械通氣是支持生命的重要措施，然而機械通氣患者因禁食、插管或帶呼吸機等原因可發生口腔衛生問題，如口臭、霉菌感染、潰瘍、皰疹等口腔并發癥，嚴重者會引起呼吸機相關性肺炎［3－5］。因此，重型顱腦損傷患者的口腔護理應引起臨床護理人員的重視。2011年1月至2014年6月，本院ICU 收治19例重型顱腦損傷患者，現將這類患者的口腔衛生特點及口腔護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例，均為重型顱腦交通傷經口氣管插管機械通氣的患者，其中男14 例、女5例；年齡34～63歲，平均（47.8±9.1）歲；3例患有Ⅱ型糖尿病，6例伴有上下頜骨骨折，無肺部原發疾病，3例患者口腔衛生條件差、牙石Ⅲ度。患者入院后，在腦損傷急性期，生命體征不平穩時，均進行對癥治療，配合抗生素、止血劑、脫水劑，行抗炎、止血、脫水的治療，并嚴格控制輸液速度，避免肺水腫和腦水腫的發生。

1.2 結果 經加強口腔護理后，12例患者口腔衛生狀況良好，口腔內無分泌物沉積、無殘渣，口腔無異味，氣管插管管壁及牙墊無污染，口內黏膜正常無炎癥；未發生霉菌感染和皰疹。2例患者仍有口臭，1例患者出現口腔潰瘍，4 例患者發生呼吸機相關性肺炎。

2 重型顱腦損傷患者的口腔衛生特點

重型顱腦損傷患者咳嗽及吞咽反射減弱，口腔內分泌物潴留及積存血痂等為細菌創造了適宜的繁殖條件；大量抗生素、脫水劑、激素的應用可導致患者口腔菌群失調。另外，進行機械通氣的重型顱腦損傷患者由于禁食、插管或帶呼吸機等原因導致患者唾液分泌少，缺乏舌頭和食物在摩擦牙齒時的自潔作用，細菌極易在口內定植、繁殖，整個口腔衛生非常差。

3 口腔護理

3.1 評估患者的嘔吐反射 嘔吐反射是人重要的防御性非條件反射，當液體在快要嗆入氣管時，正常人可以通過咳嗽反射和嘔吐反射來阻止液體進入氣管，而重型顱腦損傷的患者嘔吐反射有可能降低甚至完全喪失，液體就有通過氣管進入肺的危險。所以，在進行口腔護理前，先對患者進行嘔吐反射的測試，以評估口腔護理的風險度。將壓舌板放在患者的舌根部，觀察患者是否有嘔吐反應，如果有嘔吐反應，說明嘔吐反射是完整的；如果沒有嘔吐反應，則說明嘔吐反射不完整，口腔護理時需要調整患者的體位或者安放氣管氣囊來阻止液體進入氣管。本組13例患者具有完整的嘔吐反射，6例患者無完整的嘔吐反射。

3.2 選擇適當的口腔護理液 選擇適當的口腔護理液，對于保持口腔濕潤，減少口腔定植菌數量至關重要。常用的口腔護理液種類包括氯已定、聚維酮碘含漱液、西吡氯銨含漱液等。重癥昏迷患者抵抗力低下，此類患者選擇滅菌效果好又不改變口腔正常菌群環境的口腔護理液。西吡氯銨含漱液具有廣譜的滅菌抑菌效果，可殺滅口咽部常見需氧、厭氧致病菌及真菌等，同時不改變口腔正常的菌群環境［6］。本組患者均選用西吡氯銨含漱液進行口腔護理。

3.3 口腔沖洗 經口氣管插管患者口腔分泌物多，口腔沖洗不僅能將口腔各部位各種明顯污垢清除，還能使細菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力下降，并隨著不斷沖洗吸引而排出［7－8］。對13例具有完整嘔吐反射的患者，口腔沖洗時抬高床頭30°，并將患者頭偏向一側；用注射器抽取沖洗液，去掉注射器針頭自患者上側口角向口腔內緩慢注人，并用吸唾器從患者下側口角將分泌物及灌洗液及時吸出，邊沖洗邊抽吸，吸引時變換吸痰管頭部方向，以利于灌洗液徹底吸出，反復灌洗至灌洗液澄清為止；使用相同的方法進行對側口腔灌洗。對于6例無完整嘔吐反射的患者，使用氣管管套氣囊，封閉氣管壁，防止誤吸入氣管，患者體位及沖洗方法同上，沖洗完畢后將氣囊放氣為患者安置舒適體位。19 例患者經過口腔沖洗后，口內分泌物明顯減少，但各個牙面存留有軟垢，以及黏膜附有血痂。

3.4 口腔擦拭 單純的口腔沖洗不能去除口腔內的軟垢、血痂、牙菌斑等，對于這些頑固性污漬需要通過口腔擦拭來清潔患者口腔。將口腔沖洗與擦拭相結合比單純沖洗法清潔口腔效果更好，而且能降低患者發生呼吸機相關性肺炎的風險［9］。在口腔沖洗的基礎上，應用止血鉗夾取浸泡過口腔護理液的濕潤棉球，按照口腔黏膜、口唇、兩頰的順序擦拭口腔。本組患者首先利用沖洗液的流動和沖擊將吸附于口腔黏膜中不牢固的殘渣分泌物和定植菌隨沖洗液吸出，再使用擦拭法，將口腔黏膜表面牢固的分泌物等進行刮除，通過口腔擦拭后口腔內無可見異物，口腔異味明顯下降，口腔衛生狀況明顯改善。

3.5 掌握口腔護理的頻率及時間 對于重型顱腦損傷患者口腔護理的頻率，國內外尚無統一的標準，文獻報道對于機械通氣患者，每天應給予2～3次口腔護理以減少細菌數，防止其向下移行而發生呼吸機相關性肺炎［3］。因口咽部的分泌物含有大量的細菌，通過氣囊會流入下呼吸道而引起呼吸機相關性肺炎，所以在進行吸痰時應注意口鼻腔及氣囊上方分泌物的清除［10］。本組患者口腔護理為每日4次，每次3～4min。

4 小 結

口腔清潔護理是重癥監護常規的護理措施，但是由于經口氣管插管患者通常病情危重且發展變化極快，機體免疫力低，口咽部分泌物多，加之氣管導管與牙墊的阻擋，這一系列因素增大了口腔護理的難度。對于重型顱腦損傷經口氣管插管的患者，口腔護理前先評估其嘔吐反射是否完整，選擇滅菌效果好又不改變口腔正常菌群環境的口腔護理液，先進行口腔沖洗，再予口腔擦拭，嘔吐反射不完整的患者口腔沖洗時使用氣管管套氣囊，封閉氣管壁，防止誤吸入氣管，同時規范口腔護理的時間和頻率。

［1］袁強，劉華，姚海軍，等.華東地區顱腦交通傷臨床及流行病學特點［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（3）：208－213.

［2］周紅波，王艷芳.聲門下吸引結合口腔沖洗預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察［J］.護理與康復，2011，10（9）：769－770.

［3］蒲丹，張衛東，譚成，等.ICU 呼吸機相關性肺炎141例調查分析［J］.中華肺部疾病雜志（電子版），2012，4（6）：18－20.

［4］毛彥華，劉錦銘.呼吸機相關性肺炎危險因素研究［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（12）：2438－2440.

［5］譚景予，陳錦秀.呼吸機相關性肺炎集束化護理方案的制訂與管理［J］.中華護理雜志，2011，46（7）：731－733.

［6］李吉海，李春暉.西吡氯銨與聚維酮碘含漱液對口腔真菌性感染的臨床效果比較［J］.實用臨床醫藥雜志，2014，18（9）：143.

［7］陳進文，杜正隆，寧成誠，等.口腔沖洗加涂擦法在經口氣管插管患者口腔護理中的應用［J］.護士進修雜志，2008，22（23）：2145－2146.

［8］唐慧婷，盧惠娟，楊曉莉，等.口腔沖洗用于氣管插管危重患者口腔護理效果的meta分析［J］.中華護理雜志，2013，48（11）：965－970.

［9］孫丹豐，鐘旭江，傅月珍.碳酸氫鈉口腔護理對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發生率的影響［J］.護理與康復，2014，13（6）：565－566.

［10］陸徽徽.口腔護理對預防呼吸機相關性肺炎的護理進展［J］.護士進修雜志，2013，27（23）：2124－2126.