rt－PA靜脈溶栓治療老年急性腦梗死患者的護理

孫偉燕，葉麗敏，吳遠聰

（麗水市中心醫院，浙江麗水 323000）

近年來急性腦梗死已成為老年人群常見的腦血管病，且發病率逐年增高，如果治療不及時致死致殘率較高，給家庭和社會造成沉重的負擔［1］。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）是目前早期溶栓治療的主要藥物，可溶解血栓，開通早期閉塞的血管，恢復血供，減少腦組織損傷，減輕病殘程度，降低致殘率［2－3］。中國急性缺血性腦卒中診治指南建議，在時間窗內給予溶栓治療，目前認可的方案是4.5h內予以rt－PA 靜脈溶栓［4］。rt－PA溶栓過程中細心周到的護理是疾病康復的關鍵。2012年1月至2013年12月，本院神經 內科 對62例老年急性腦梗死患者應用rt—PA 靜脈溶栓治療，并配合精心護理，效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組62例，男47例，女15例；年齡62～80歲，平均（68.2±5.5）歲；本組患者入院時意識清，肢體功能缺損54例，失語17例，其中完全性失語4例；高血壓52例，高低密度脂蛋白膽固醇43例，心房顫動12例，糖尿病23例，同時具有“三高”（高血壓、高血糖、高低密度脂蛋白膽固醇）17例；所有患者發病時間均在4.5h 以內；頭顱CT 檢查無顱內出血或低密度影，早期腦梗死影像（腦溝消失）；有明確神經系統受累體征；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［5］評分7～23分。

1.2 治療方法 所有患者均采用rt－PA 溶栓，使用時按照2008年歐洲卒中指南推薦劑量輸注，即0.9mg／kg，最大劑量為90 mg［6］，首次輸注先將總劑量的10%在1 min內靜脈注射，剩余劑量在60min內靜脈滴注。

1.3 結果 經治療與護理，患者NIHSS 評分逐漸下降，日常生活自理能力評分（BI評分）逐漸增高，4例出現皮膚淤斑，2 例患者并發牙齦出血，1例并發腦出血。

2 護 理

2.1 溶栓前護理 為了使梗塞的血管再通，需盡量縮短患者從入院至給藥的時間，為此本院建立了溶栓綠色通道，患者一到醫院，馬上對其進行詳細的病史詢問和體格檢查，記錄患者的意識、瞳孔、生命體征、肢體的肌力及肌張力以及言語情況等。協助醫生在1h內做好各項溶栓前的檢查，如血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，排除各種禁忌證，同時在床邊備好急救藥品及器械。文獻報道［7］，溶栓前收縮壓＞180～195mmHg，舒張壓＞110～120 mmHg是引起腦出血的危險因素之一。因此嚴密觀察血壓變化，及時處理異常情況。本組有2例患者溶栓前收縮壓＞200mmHg，患者感頭暈，無頭痛、惡心、嘔吐，報告醫生后給予口服降壓藥，使收縮壓降至170～180mmHg，經處理后順利溶栓。

2.2 溶栓時護理 選擇粗直的靜脈，用留置針進行靜脈穿刺，深靜脈置管。禁止與其他藥液同一路靜脈輸液，嚴密觀察藥液有無外滲。行心電監護，嚴密觀察患者有無頭痛、意識障礙及肢體活動、語言情況，尤其關注血壓變化，每15min測血壓1次，本組患者均選擇上肢靜脈，采用外周靜脈留置，按公斤體重計算出rt－PA 的用量，按治療方法給予配置及使用，溶栓時病情平穩。

2.3 溶栓后護理

2.3.1 出血的預防與護理 出血是溶栓治療最常見最危險的并發癥，主要原因有缺血后血管壁損傷，繼發纖溶、凝血障礙及血腦屏障通透性增加，伴有再灌注后出血［8］。若并發嚴重的顱內出血，可直接導致患者死亡。溶栓后每6h復查血常規及凝血功能，24h后復查CT，無出血傾向時給予口服拜阿司匹林300 mg／d，10 d后改為100mg／d長期服用。定期監測血常規、血小板和出凝血時間，警惕出血性并發癥的發生［9］。意識清楚者于溶栓后2h進食高熱量、高維生素、易消化的溫涼流質食物，不可進食過冷、過熱、過硬、刺激性強的食物，以防消化道出血；24h內不進行侵入性操作，不插胃管、導尿管等，以減少胃腸道、泌尿道的損傷；減少溶栓后各種穿刺，疾病所需必須穿刺時，穿刺后增加局部按壓時間，按壓10 min 以上；指導患者不用手摳鼻；口腔護理時，使用棉棒，動作輕柔，以防鼻黏膜、口腔黏膜出血。積極控制血壓，保持大便通暢，避免用力屏氣排便，以免誘發顱內出血。本組2例患者反復測量血壓，袖帶包扎處出現淤斑，經雙上肢交替測量血壓，每次血壓測量完畢予松解袖帶后，未出現新的淤斑，原有淤斑逐漸消退；2例患者穿刺處出現淤斑，經增加按壓時間至10～20min后，未再出現新的淤斑；2例患者并發牙齦出血，經局部按壓止血后，次日出血停止；1例患者溶栓后48h出現頭痛、惡心，血壓增高，右側肢體肌力由Ⅲ級降至Ⅰ級，復查頭顱CT 提示并發少量顱內出血，立即予停用阿司匹林、低分子肝素鈣后，癥狀逐漸好轉，預后良好。

2.3.2 再灌注損傷的觀察 再灌注損傷也是溶栓治療的潛在并發癥之一，主要引起腦水腫，形成顱高壓危及生命。顱高壓主要表現為頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫、單側或雙側外展神經麻痹、嗜睡、血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規則等［10］。密切觀察患者是否有上述癥狀。本組病例未出現再灌注損傷現象。

2.3.3 早期的康復護理 溶栓后囑患者臥床休息24h，24h后生命體征平穩者，即由康復師對患者進行語言及肢體功能的康復鍛煉。體位：癱瘓肢體保持良姿位，抬高下肢，防止足下垂。按摩：順序可先從頭部開始，用拇指揉摩患者頭部5次，用手揉拿患者患側上肢5次，同時按揉和活動各關節，下肢屈曲數次，揉拿患側下肢5次，并用拇指揉按足背面各趾間數次，每次按摩20min，每天1次，按摩時間長短與力量大小要因人而異。言語障礙者進行語言功能鍛煉，如讓患者復述，患者能復述后更新內容，讓患者看圖說話等，患者一旦病情好轉，即進行穿衣、進食、上下床、大小便等日常生活能力訓練。要求家屬參與治療，以協助整體康復。本組12例溶栓后肢體完全康復，35例肢體活動障礙，通過康復鍛煉后肢體肌力都有明顯提高，7例肢體肌力改善不明顯；6例言語障礙者完全改善，11例言語功能較入院時明顯改善。

3 小 結

rt－PA 靜脈溶栓治療老年急性腦梗死臨床應用療效顯著，護士在溶栓治療前協助醫生做好各項準備，對患者和家屬進行心理疏導，緩解不良情緒；迅速建立靜脈通道，按醫囑準確輸入溶栓藥物，溶栓過程密切觀察病情變化；溶栓后積極預防并處理出血等并發癥，早期進行功能鍛煉，對老年急性腦梗死患者的康復有重要意義。

［1］宗強.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療老年急性腦梗死臨床研究［J］.陜西醫學雜志，2014，43（4）：416.

［2］王輝.頸內動脈系統急性腦梗死應用重組組織型纖溶酶原激活物溶栓治療觀察［J］.中國醫藥，2011，6（10）：1189－1191.

［3］田強，張美增.依達拉奉聯合重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性腦梗死的療效觀察［J］.中國老年學雜志，2011，31（2）：196－198.

［4］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：146－152.

［5］李貴琴，任春暉.卒中后抑郁患病率與NIHSS、BI和MMSE評分關系的研究［J］.現代中西醫結合雜志，2014，23（30）：3339－3341.

［6］周碧芳，楊蓉.重組人組織型纖溶酶原激活劑溶栓腦梗死患者卒中評分與血壓測量結果分析［J］.華西醫學，2011，26（10）：1551－1553.

［7］張韶紅，彭滿青，劉戀.靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察及護理［J］.上海護理，2011（15）：43－45.

［8］房海英，張志軍，馮雪艷.腦梗死患者的心理狀況及其對社會支持的影響［J］.中國全科醫學，2010，13（7）：2197.

［9］郭曼.Rt－PA 靜脈溶栓治療急性腦梗死的護理研究進展［J］.當代護士，2013（12）：3－5.

［10］陳燕琴，徐敏，楊紅.急性腦梗死90例在卒中單元溶栓治療的護理［J］.護理與康復，2012，11（11）：1022－1023.