輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療馬蹄腎結石的手術配合

沈海萍，汪巧萍

（1.浙江綠城心血管病醫院，浙江杭州 310012；2.杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006）

馬蹄腎是最常見的腎融合畸形，兩腎下極由橫越中線的實質性峽部或纖維性峽部連接所致，常并發感染和結石［1－2］。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療馬蹄腎結石具有微創、安全、碎石徹底、易排凈、復發率低、手術簡單、有效減少并發癥等優點［3］。2013年5月至2014年12月，浙江綠城 心血管病醫院應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療馬蹄腎結石患者10例，取得較好的療效，現就手術護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，男8例，女2例；年齡30～60歲，平均年齡（45±2）歲。患者均為單側結石，結石直徑平均為1.6（1.1 ～2.1）cm。多發結石4例，單發腎盂結石4例，腎下盞結石2例。術前有腎積水輕度3例、中度4例、重度3例，10例均有不同程度的患側腰部疼痛，其中5例有尿路感染史。術前1周均經膀胱鏡下留置雙J管，均行尿培養、靜脈尿路造影及雙腎CT 檢查。術前影像學檢查均清楚顯示集合系統的解剖結構及結石所在位置。

1.2 治療方法 術前靜脈應用抗生素。靜脈復合麻醉，取頭低腳高截石位。首先使用F8／9.5 Wolf輸尿管硬鏡在斑馬導絲引導下探查患側輸尿管，檢查是否伴有輸尿管狹窄等病變；然后留置斑馬導絲，導絲引導下放置F12／14 輸尿管擴張鞘，保留外鞘置入F7.5Flex－X2輸尿管軟鏡。進鏡至腎盂檢查腎臟各盞，尋及結石后控制操作手柄使鏡體末端保持0°位置納入200μm 光纖。光纖連接鈥激光碎石機，設置功率最大為30W，調整操作手柄，開始碎石，將結石粉碎至1～2mm 碎塊，用套石籃取凈結石殘塊。術畢再次檢視各腎盞避免結石殘留，常規留置雙J管2～4周。術后次日復查腹部平片（KUB平片）明確碎石效果及雙J管位置。一個月后拔除雙J管復查尿常規、KUB 平片、泌尿系B超或雙腎CT 平掃，評估結石排凈率。

1.3 結果 10例患者均順利放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，進鏡成功率100%。患者碎石成功9例，手術成功率90%。1例術后結石殘塊大于3mm，予體外沖擊波碎石術行體外碎石處理。手術時間100（70～120）min，術中無明顯出血，術后住院2～3d，平均2.5d。手術無輸尿管穿孔、撕裂等并發癥發生。術后患者尿路感染、腰痛等臨床癥狀均消失。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1d到病房訪視患者，了解病情及患者心理，告知手術相關知識及所需配合的要點，耐心解答患者提出的疑問，以減少術后疼痛、并發癥和焦慮情緒的發生［4］，讓患者以良好的心態配合手術。

2.1.2 手術物品準備 Wolf輸尿管硬鏡，輸尿管軟鏡，取石鉗，輸尿管軟鏡引導鞘，斑馬導絲，氣囊導尿管，輸尿管擴張鞘F12／14（根據手術需要），鈥激光石英光纖200μm，輸尿管導管，雙J管，套石網籃，檢查各種無菌物品是否處于備用狀態。檢查各種儀器，如液壓灌注泵、鈥激光碎石機、電視攝像系統、冷光源等是否處于功能良好狀態。備好截石位架子，2 000ml等滲鹽水數袋，腦科薄膜巾，Wolf顯示器1套。

2.2 術中護理

2.2.1 環境要求 鈥激光設備內的高頻高壓裝置要求放置電流40A、電壓220V 插座的手術間，術前半小時將層流凈化系統開啟，設置環境溫度22～26℃、濕度50%～60%，手術室內禁止有揮發物殘留，確保機器工作時兩側保留一定空間，便于散熱。

2.2.2 患者體位安置 將腿架安置在手術床兩側，協助醫生安置患者截石位，注意肢體擺放適當，腿架高度約20cm，外展≤45°，同時加以護墊保護，防止腘神經和腓總神經損傷［5］。

2.2.3 協助術者操作 協助醫生消毒鋪單，在術野貼好3M 腦科薄膜巾，將其延長帶下端放于污物桶內，防止術野被水浸濕。安置腔鏡顯示系統、沖洗用的等滲鹽水于術者左側，鈥激光設備在手術床尾術者右側。將顯示系統電源接好，按下“待機”，攝像線纜用無菌保護套套好并連接攝像系統、輸尿管硬鏡導光束后并開啟，選擇合適的亮度，根據尿道的長短及輸尿管的粗細開啟合適規格的輸尿管引導鞘、鏡體及軟鏡導光束。將鈥激光設備接上電源，連接好鈥激光光纖，選用200μm的光纖，打開開關，鈥激光儀進行自檢和預熱約1min完成，調節鈥激光參數，能量1.0J，頻率10Hz。軟鏡下激光碎石的功率非常重要，術中逐步根據手術需要調節鈥激光參數，以求達到最佳碎石效果，若單次能量大于1.0J，常使結石移位而減慢碎石速度，等待鈥激光碎石機系統調整完畢之后，再按下“準備”按鈕，開始工作。如需要用取石籃夾取時，可根據術中情況選擇不同規格的取石籃，將結石取出。碎石完畢將鈥激光設備按下“待機”按鈕，再關閉鈥激光設備，關閉電源。然后旋開接頭，拔下鈥激光光纖，注意保護接頭，勿用手直接接觸鈥激光光纖接口端，用保護帽旋緊蓋好，鈥激光設備接口端加蓋保護，防止灰塵入內。碎石完畢遞導絲從輸尿管鏡插入至腎盂，遞雙J管沿導絲將雙J管插入并遞上推進管將雙J管推至合適位置，取回退出導絲，留置導尿。

2.2.4 觀察患者生命體征 患者行靜脈吸入復合麻醉，取截石位，注意觀察患者體溫、心率、心律、血壓，以防體位變化使回心血量增加影響心肺功能。注意呼吸幅度，以免鈥激光碎石時因腎實質隨呼吸運動上下活動而受損。

2.3 術后器械清洗與保養 軟鏡下鈥激光碎石器械及儀器精密、貴重，需要專科護士進行認真清洗和保養。術畢腔鏡顯示系統及鈥激光設備定位放置，定人管理。器械放入專用清洗槽中清洗，將零部件拆開，動作輕柔，避免碰撞損壞，根據手術污染情況置入適宜濃度的腔鏡專用多用酶液中浸泡，然后用軟鏡毛刷刷洗管腔，在高壓水槍下進行沖洗，高壓氣槍吹干。導光束及鈥激光光纖在清洗時注意選用中性清洗劑清洗，擦干，并盤大彎，勿過度折曲以免損壞光纖。除輸尿管軟鏡外其余均送環氧乙烷消毒備用。定期檢查光纖和保護鏡，將光纖和保護鏡對接，把光纖的頭端對著明亮的光源，完好的光纖內芯呈現為明亮的圓點，再觀察光纖與機器對接的端面正常，盤繞于塑料板上，設備接口端用保護套蓋上并放置妥當。如果發現鏡面無法清潔或者端面已經被打壞，說明光纖不能再用，如繼續使用會損壞其他光學元件。

3 小 結

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療馬蹄腎結石安全、有效、微創且成功率較高。與傳統手術相比，軟鏡下鈥激光碎石術對術中護理配合提出了更高的要求。術前1d，訪視患者，了解患者病情和心理，適當予以安慰，同時準備好手術所需的器械和儀器；保證手術間環境安全到位，患者入手術間后協助取手術體位，護士熟練掌握相關配套器械的安裝與使用，保證各項儀器設備處于功能狀態，并按照手術進程調節各項參數，同時密切觀察患者術中的生命體征變化；術后做好手術器械的清洗與保養。

［1］Muttarak M，Sriburi T.Congenital renal anomalies detected in adulthood［J］.Biomed Imaging Int J，2012，8（1）：e7.

［2］任珊瑛，馬曉遷.超聲診斷馬蹄腎的臨床分析（附42例報告）［J］.醫學影像學，2011，21（9）：1452－1453.

［3］陳躍，嚴澤軍，馬建偉，等.組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療腎結石46例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：29.

［4］呂瑞芳，李金英.腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術的護理［J］.護理與康復，2009，8（7）：593.

［5］徐萍，王爭艷，厲靜.輸尿管鏡鈥激光碎石術的手術護理配合［J］.中外醫學研究，2011，9（26）：497.