肺動脈碎栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入治療急性肺動脈栓塞的圍手術(shù)期護(hù)理

朱慧芬，王李華，曹 敏，齊向紅

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)導(dǎo)致的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其中急性肺動脈栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是最常見的類型，引起APE的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成（DVT），約11%的患者在發(fā)病1h內(nèi)死亡，僅29%的患者可得到明確診斷，病死率高［1－2］。因此，嚴(yán)密的觀察病情和護(hù)理尤為重要。2011年10月至2014年1月，本院血管外科收治DVT 所致APE患者31例，經(jīng)肺動脈碎栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入術(shù)治療及相應(yīng)的臨床護(hù)理，取得較好效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男19例，女12例；年齡35～76歲，中位年齡56.5歲；均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為DVT 并發(fā)APE，大面積APE 20 例，非大面積APE 11例。

1.2 治療方法

1.2.1 肺動脈碎栓 經(jīng)股靜脈或經(jīng)頸靜脈穿刺插入5F 豬尾巴導(dǎo)管至肺動脈，造影確定栓塞部位、數(shù)目、栓子大小后，配合泥鰍導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)豬尾巴導(dǎo)管，將大塊血栓攪碎后反復(fù)負(fù)壓抽吸。經(jīng)豬尾巴導(dǎo)管脈沖式注入溶栓藥（尿激酶25～50萬U），維持30min后重復(fù)造影了解肺動脈暢通情況。

1.2.2 下腔靜脈濾器植入 在肺動脈碎栓同時行下腔靜脈造影，于腎靜脈開口下方置入下腔靜脈濾器，防止再發(fā)PE。術(shù)后給予皮下注射低分子肝素鈉5 000U，2次／d，口服華法林3mg／d，當(dāng)國際 標(biāo) 準(zhǔn) 化 比 值（international normalized ratio，INR）調(diào)整至2～2.5時停用肝素，繼續(xù)口服華法林使INR 保持在2～2.5水平6～12個月。

1.3 結(jié)果 本組患者經(jīng)肺動脈碎栓及下腔靜脈濾器植入術(shù)后，SpO2明顯上升，同時氧分壓升高，肺動脈平均壓下降，心率、D－二聚體下降，呼吸困難得到緩解，按療效評價標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈25 例、顯效4例、好轉(zhuǎn)2例。住院時間15～32d，中位時間18d，住院期間出現(xiàn)腰腹部鈍痛4例，血尿1 例，穿刺處血腫1例，經(jīng)保守治療后均緩解；1例患者并發(fā)消化道出血，予改善凝血功能、抑酸、止血治療3d后出血停止；6例患者存在下肢血栓后綜合征，予使用彈力襪。出院后隨訪8～36個月，29 例患者無下腔靜脈血栓形成及其他并發(fā)癥，2 例患者分別于術(shù)后6周及5個月出現(xiàn)下腔靜脈阻塞綜合征。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者普遍存在胸痛、呼吸困難等癥狀，對自身疾病預(yù)后及介入治療缺少了解，在治療期間容易產(chǎn)生恐懼心理。醫(yī)護(hù)人員耐心傾聽和詳細(xì)解答患者提出的問題并給予針對性的心理干預(yù)，初步糾正患者異常思維方法和行為。了解患者的社會支持系統(tǒng)并要求家屬配合來緩解患者的緊張情緒［4］，在關(guān)心患者的同時注意培養(yǎng)其自理能力。每周定期組織患者交流和宣泄自身情感座談會，相互交流診療過程中的感受和治療經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)患者改變錯誤的認(rèn)識［5－6］。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)前絕對臥床休息，禁止按摩患側(cè)肢體，吸氧6～8L／min，心電監(jiān)護(hù)，觀察SpO2及血壓、心率變化，根據(jù)PE 部位采取健側(cè)臥位并保持呼吸道通暢。對患肢的腫脹程度、皮膚顏色、皮膚溫度和足背動脈搏動情況進(jìn)行觀察和記錄。密切觀察患者有無胸悶、胸痛、憋氣、呼吸困難及咳嗽、咯血等肺栓塞表現(xiàn)。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者做好相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查，如凝血功能及血常規(guī)、D－二聚體、心電圖、肺動脈造影等；做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，練習(xí)床上排尿及穿刺側(cè)肢體制動、平伸位，做好碘過敏試驗(yàn)；建立靜脈通路，準(zhǔn)備好介入治療的相關(guān)材料、器械和藥品，搶救物品和藥物處于備用狀態(tài)，配合醫(yī)生治療。

2.3 術(shù)中觀察及配合 患者取仰臥位，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好急救藥物、除顫儀等。護(hù)士熟悉操作步驟，迅速準(zhǔn)確地傳遞導(dǎo)管和藥物，確保手術(shù)順利進(jìn)行。嚴(yán)密觀察SpO2、平均肺動脈壓（mPAP）、心率變化，當(dāng)進(jìn)行肺動脈造影時，尤其注意肺動脈壓、心功能及心律失常情況，若發(fā)現(xiàn)早搏、傳導(dǎo)阻滯等心律失常時及時報告醫(yī)生，配合處理。本組患者術(shù)中未出現(xiàn)早搏、傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后絕對臥床24h，穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)禁止屈曲。腹股溝穿刺部位氣壓止血帶壓迫6h以上以預(yù)防穿刺處血腫的發(fā)生。密切觀察雙下肢末梢血液循環(huán)情況。術(shù)后2h無惡心和嘔吐等癥狀可進(jìn)食半流質(zhì)，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果和蔬菜，增加水的攝入量（2 000 ml／d），以保證大便通暢［7］。本組1例患者出現(xiàn)穿刺處血腫，經(jīng)局部皮下切開引流并加壓包扎處理，1周后緩解。

2.4.2 PE 術(shù)后相關(guān)護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測SpO2及血壓、心率變化，觀察呼吸困難、胸痛、低血壓改善情況。如術(shù)后患者PE癥狀未見明顯緩解，及時報告醫(yī)生，分析可能導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳的原因及可能的病情變化，如栓塞再發(fā)、心肺功能不全、心肌梗死、凝血功能異常、休克等。術(shù)后定期復(fù)查、記錄D－二聚體水平，監(jiān)測凝血功能的變化，注意觀察有無牙齦及皮膚出血、消化道出血、血尿等情況發(fā)生，根據(jù)INR 結(jié)果遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服華法林的劑量和療程［8］。INR 過高可能引起穿刺處血腫、消化道出血、血尿等并發(fā)癥，而INR 過低則可能增加下腔靜脈阻塞綜合征的發(fā)生率。對于術(shù)后疼痛，一般能通過對癥處理得到緩解，但需要注意疼痛的持續(xù)時間及部位，并結(jié)合生命體征和血常規(guī)等指標(biāo)，觀察有無可能導(dǎo)致疼痛的嚴(yán)重并發(fā)癥如腹膜后血腫等情況。本組1例患者出現(xiàn)消化道出血，予抑酸、靜脈使用止血藥物等保守治療后消化道出血停止；1例患者出現(xiàn)血尿，經(jīng)調(diào)整華法林口服劑量后血尿停止。

2.4.3 DVT 術(shù)后相關(guān)護(hù)理 患肢抬高20～30°，促進(jìn)靜脈回流，以減輕患肢腫脹。手術(shù)24h后指導(dǎo)患者在床上做踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、伸屈、內(nèi)外翻等功能訓(xùn)練，通過下肢各肌群的收縮來改善患者下肢的血流狀態(tài)。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，避免久坐或長時間靜止站立。測量肢體周徑每日1次，測量部位為雙下肢髕骨上緣10cm 和髕骨下緣10cm 處，并做好標(biāo)記和記錄，以后每天定時同一部位測量患肢周徑1次，觀察肢體腫脹消退情況。術(shù)后1周可在活動時穿醫(yī)用彈力襪，根據(jù)血栓部位選擇中筒或長筒彈力襪，根據(jù)腿部的粗細(xì)選擇型號（腳踝最細(xì)周徑、小腿最粗周徑、大腿中部周徑），踝部壓力值為二級高壓中度治療型（30～40 mmHg），有利于增強(qiáng)靜脈血液回流，減輕癥狀，穿彈力襪應(yīng)在每天早上起床前進(jìn)行，若已起床，應(yīng)重新平臥抬起下肢3～5min后再穿，每天穿8～12h，夜間休息時脫下，切不可穿著休息［9］。密切觀察患肢疼痛改善情況及皮膚溫度、顏色的變化，注意患肢保暖，經(jīng)常抬高患肢，勤做足背伸直動作，以促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血栓形成。本組6 例患者予以穿彈力襪，能掌握穿脫彈力襪的技巧，并遵醫(yī)囑經(jīng)常抬高患肢，勤活動。

3 小 結(jié)

肺動脈碎栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入治療APE的護(hù)理措施是做好心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中熟練配合醫(yī)生操作，術(shù)后絕對臥床24h，做好PE術(shù)后護(hù)理及DVT 術(shù)后護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

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