PICC異位至奇靜脈8例的識(shí)別與處理

PICC異位至奇靜脈8例的識(shí)別與處理

申屠英琴，趙銳祎，李?lèi)?ài)萍，江南，陳春芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：總結(jié)8例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管異位至奇靜脈的識(shí)別與處理方法。通過(guò)胸部正側(cè)位片的影像對(duì)比、使用閱片工具“直線測(cè)量”法、送管過(guò)程異常的判斷分析及再次置管患者與前次置管信息對(duì)照等方法識(shí)別導(dǎo)管是否異位至奇靜脈。處理方法為將導(dǎo)管拉出15～20 cm，改變患者體位或置管側(cè)肢體位置，操作者邊用等滲鹽水沖管邊緩慢送管，至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)抽回血通暢。8例患者經(jīng)調(diào)整后導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈中下段理想位置。

關(guān)鍵詞：經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；異位；奇靜脈；識(shí)別；處理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.06.026

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指從周?chē)o脈穿刺導(dǎo)入導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端留于上腔靜脈內(nèi)的方法[1]。正常PICC的路徑是從上肢淺靜脈-腋靜脈-鎖骨下靜脈-頭臂靜脈最后到達(dá)上腔靜脈。由于上腔靜脈壁上存在奇靜脈開(kāi)口，當(dāng)奇靜脈的開(kāi)口與頭臂靜脈匯入上腔靜脈的角度合適時(shí)，PICC導(dǎo)管可能進(jìn)入奇靜脈[2]。PICC導(dǎo)管在奇靜脈內(nèi)操作不當(dāng)，強(qiáng)行送管，有刺破血管的可能，會(huì)導(dǎo)致大出血發(fā)生；如果導(dǎo)管誤入奇靜脈沒(méi)有及時(shí)正確識(shí)別，長(zhǎng)期輸液可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、血栓形成等，直接化療可導(dǎo)致化療藥物外滲，從而造成局部組織化學(xué)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命[2]。目前臨床上置管后常規(guī)攝胸部正位片，導(dǎo)管異位至奇靜脈較難識(shí)別且調(diào)整困難，存在置管風(fēng)險(xiǎn)。2010年1月至2014年6月，本院PICC置管13 000余例，發(fā)生異位至奇靜脈8例，經(jīng)正確識(shí)別并予及時(shí)正確的處理，8例患者導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈理想位置。現(xiàn)將PICC異位至奇靜脈的識(shí)別方法與處理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組8例，男6例，女2例；年齡35～68歲，平均年齡52.5歲；非超聲法肘關(guān)節(jié)下穿刺4例，超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格法肘關(guān)節(jié)上穿刺4例；肺癌3例，胃癌2例，鼻咽癌1例，結(jié)腸癌1例，乳腺癌1例；經(jīng)左側(cè)路徑置管5例，經(jīng)右側(cè)路徑置管3例。3例患者置管過(guò)程順利，抽回血通暢，5例患者送管過(guò)程中當(dāng)導(dǎo)管剩余5～10 cm時(shí)遇阻力，抽回血不暢。

1.2結(jié)果通過(guò)胸部X線攝片的影像對(duì)比、送管過(guò)程異常的判斷分析及既往置管對(duì)照等方法正確識(shí)別，經(jīng)改變體位、邊沖等滲鹽水邊送管的方法調(diào)整，8例患者導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈中下段理想位置。

2識(shí)別方法

2.1胸部X線攝片影像識(shí)別

2.1.1胸部正側(cè)位片的影像對(duì)比胸部X線定位法被稱(chēng)為PICC定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)放射顯影，可以看到PICC在體內(nèi)的走行和導(dǎo)管頭端的位置，準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷導(dǎo)管是否異位，三向式瓣膜的導(dǎo)管末端更有特殊顯影標(biāo)記[3]。目前臨床常規(guī)采用胸部正位片。奇靜脈起自右腰升靜脈，沿胸椎體的右側(cè)上升至第4胸椎體高度，向前勾繞右肺根上方，注入即將進(jìn)入心包腔的上腔靜脈[4]。導(dǎo)管異位至奇靜脈在胸部正位片上可顯示頭端增粗、折角或鉤狀，少數(shù)患者無(wú)特異性變化。在胸部側(cè)位片上可見(jiàn)導(dǎo)管于第4胸椎水平向后奇靜脈方向行進(jìn)。因正位片不能完全確定導(dǎo)管是否異位至奇靜脈及進(jìn)入奇靜脈的深度，故需增加胸部側(cè)位片對(duì)照。本組6例患者胸部正位片示導(dǎo)管頭端位于第4胸椎右緣，頭端可見(jiàn)增粗影3例，頭端1 cm處有折角2例，頭端1 cm呈魚(yú)鉤狀1例，胸部側(cè)位片顯示導(dǎo)管頭端位于奇靜脈走向4～6 cm，明確確認(rèn)PICC導(dǎo)管頭端異位入奇靜脈。因此胸部正位片上不能清晰識(shí)別異位時(shí)可增加胸部側(cè)位片作對(duì)比。

2.1.2使用閱片工具直線測(cè)量通過(guò)胸部正側(cè)位片的影像對(duì)比可判斷識(shí)別導(dǎo)管異位至奇靜脈，但臨床上有些危重患者不能站立攝胸部側(cè)位片或拒絕多次攝片難以溝通的患者，可使用胸片閱讀中的標(biāo)注測(cè)量工具將導(dǎo)管從穿刺點(diǎn)至頭端進(jìn)行分段直線測(cè)量，相加后算出總長(zhǎng)度，再與實(shí)際置入長(zhǎng)度比較，兩者是否一致。如相差數(shù)值較大，結(jié)合胸部正位片上顯示的導(dǎo)管頭端位置及抽回血是否通暢可以判斷出導(dǎo)管誤入奇靜脈。本組1例患者因病情危重予床邊攝片，胸部正位片上顯示導(dǎo)管頭端位于第4胸椎水平但無(wú)特異性改變，抽回血不暢，通過(guò)直線測(cè)量法算出導(dǎo)管長(zhǎng)度較實(shí)際置管長(zhǎng)度短6 cm，故判斷導(dǎo)管異位入奇靜脈。

2.2送管過(guò)程異常的判斷分析導(dǎo)管異位有時(shí)會(huì)在送管時(shí)遇到阻力，在外測(cè)量精確的前提下，結(jié)合已送入的導(dǎo)管長(zhǎng)度來(lái)判斷導(dǎo)管頭端到達(dá)的血管解剖位置。當(dāng)導(dǎo)管送入10～15 cm有阻力時(shí)，通常考慮血管痙攣或瓣膜阻擋；當(dāng)導(dǎo)管送至25～35 cm有阻力且抽回血不暢或?qū)Ч軆?nèi)自主回血時(shí)，考慮導(dǎo)管異位至腋靜脈；當(dāng)導(dǎo)管送至剩余5～10 cm有阻力時(shí)則考慮異位至頸內(nèi)靜脈或靜脈分支(包括奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈等)，異位至頸內(nèi)靜脈可借助超聲儀或指壓式壓迫頸內(nèi)靜脈聯(lián)合回抽法[5]排除。正常人奇靜脈CT測(cè)量血管直徑為6～10 mm，奇靜脈弓部最粗可達(dá)12 mm[6]，常用的PICC導(dǎo)管是4 F(外徑1.34 mm)。若奇靜脈匯入上腔靜脈處與上腔靜脈形成的角度小，血管直徑較粗，導(dǎo)管送入奇靜脈時(shí)順利，操作者送管時(shí)不會(huì)有明顯阻力，也能順利抽到回血；反之，導(dǎo)管進(jìn)入奇靜脈角度大或血管直徑細(xì)，操作者送管時(shí)會(huì)有明顯的阻力感，此時(shí)操作不當(dāng)或強(qiáng)行送管，少數(shù)患者會(huì)有胸痛或胸部不適癥狀。本組3例患者置管過(guò)程順利，抽回血正常，5例患者送管至剩余5～10 cm時(shí)有阻力感，抽回血不暢。因此送管過(guò)程中重視患者主訴，送管有阻力時(shí)結(jié)合已送入的長(zhǎng)度來(lái)判斷導(dǎo)管可能異位至奇靜脈，在胸片定位前即可調(diào)整送管。

2.3再次置管患者與前次置管信息對(duì)照部分腫瘤患者因病情復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需要多次行PICC置管，再次置管前需了解前次置管信息，包括穿刺部位、穿刺靜脈、置入長(zhǎng)度、置管過(guò)程是否順利等信息，盡量避開(kāi)前次置管不順利側(cè)肢體，增加一次穿刺成功率；同時(shí)前次置管長(zhǎng)度和導(dǎo)管頭端位置可為本次置管作參考，尤其是導(dǎo)管頭端顯影無(wú)特異性表現(xiàn)的患者。如前次置管長(zhǎng)度40 cm，導(dǎo)管頭端位于第7胸椎下緣水平，本次在同側(cè)原穿刺點(diǎn)上方2 cm處穿刺，長(zhǎng)度38 cm，導(dǎo)管頭端也應(yīng)該在此水平，若相差數(shù)值過(guò)大則要考慮異位至奇靜脈。本組1例肺癌患者在超聲引導(dǎo)下右肘上肱靜脈置管，長(zhǎng)度40 cm，置管過(guò)程順利，胸部正位片可見(jiàn)導(dǎo)管頭端位于右側(cè)頭臂靜脈向上返折5 cm，重新調(diào)整后再次攝片顯示導(dǎo)管頭端位于第4胸椎右側(cè)肋下緣，頭端無(wú)增粗及折角，與正常導(dǎo)管頭端顯影相似，不能正確判斷是否誤入奇靜脈。該患者1年前曾在同側(cè)上肢貴要靜脈行PICC置管，過(guò)程順利，穿刺點(diǎn)低于本次2 cm，置管深度43 cm，胸片示導(dǎo)管頭端位于第7胸椎上腔靜脈下段右心房入口處。對(duì)照前次置管長(zhǎng)度和頭端位置，推算出該患者本次導(dǎo)管頭端位置應(yīng)與前次相一致，由此可判斷出該患者導(dǎo)管異位至奇靜脈，經(jīng)第3次調(diào)整送管后導(dǎo)管頭端位置正常。

3處理方法

PICC異位后復(fù)位方法主要包括3種：自動(dòng)復(fù)位、手法復(fù)位、重新送管。文獻(xiàn)中對(duì)于PICC異位后重新送管法應(yīng)用最多，成功率也相對(duì)較高[7]。奇靜脈匯入上腔靜脈的口徑較小，與上腔靜脈近乎呈直角，采用前兩種方法較難復(fù)位，因此一旦確認(rèn)導(dǎo)管異位至奇靜脈建議重新送管。調(diào)整方法：患者取臥位或坐位(建議采取與第一次送管時(shí)不同的體位)，重新建立無(wú)菌區(qū)，將PICC導(dǎo)管拉出l5～20 cm，協(xié)助患者置管側(cè)手臂與身體成直角或者上舉與頸部角度<30°，根據(jù)病情及患者舒適度可以轉(zhuǎn)頭或不轉(zhuǎn)頭；助手將導(dǎo)管連接已抽好等滲鹽水的20 ml注射器，以脈沖方式推注，操作者緩慢勻速送管，推注速度大于送管速度，同時(shí)安撫患者，避免因情緒緊張導(dǎo)致血管痙攣，導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)抽回血。本組3例患者坐位不轉(zhuǎn)頭調(diào)整成功(1次調(diào)整成功2例、2次調(diào)整成功1例)，2例患者平臥位上舉置管側(cè)肢體并轉(zhuǎn)頭下頜靠近鎖骨1次調(diào)整成功，3例患者因首次胸片示導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈或頭臂靜脈返折，第2次調(diào)整后異位于奇靜脈，第3次通過(guò)上述方法再次調(diào)整至理想位置。

4體會(huì)

PICC導(dǎo)管誤入奇靜脈一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。因此操作者應(yīng)重視患者主訴，送管遇到阻力時(shí)及時(shí)尋找原因，切不可以暴力送管；送管順利抽回血不暢時(shí)需拉出導(dǎo)管15～20 cm，重新調(diào)整體位或改變患者肢體位置，再次緩慢送管直至抽回血通暢；閱片時(shí)認(rèn)真仔細(xì)，有疑問(wèn)時(shí)發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量集體討論分析，若導(dǎo)管頭端在第4胸椎水平且有增粗、折角、鉤狀等特異性改變時(shí)高度懷疑是否異位至奇靜脈，結(jié)合上述方法正確判斷識(shí)別，及時(shí)調(diào)整異位，降低置管風(fēng)險(xiǎn)。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)06-0563-03

收稿日期：2014-12-25

作者簡(jiǎn)介：申屠英琴(1978-)，女，本科，主管護(hù)師.