小腸間質瘤術后并發胃排空障礙1例的腸內營養支持護理

吳麗紅，張曉琴

（江蘇省中醫院，江蘇南京 210029）

間質瘤原發于消化道，是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤［1］，小腸是其好發部位，約占20%～30%［2］。外科手術治療是胃腸間質瘤最主要的治療方法［3］。胃排空障礙是腹部手術后常見的并發癥，胃腸運動的改變和吻合口水腫是其主要原因［4］。胃排空障礙發生后，由于需要長期禁食及胃腸減壓，大量的消化液丟失加上手術創傷，使患者對營養需求增加，營養支持不當容易導致營養不良［5］。早期給予腸內營養能刺激腸黏膜細胞分泌胃泌素，促進胃腸功能恢復［6］。2014年9月，本院消化腫瘤外科收治1例小腸間質瘤患者，行手術治療后并發胃排空障礙，經胃腸減壓、促進胃動力、腸內營養等治療后康復出院。現將營養支持護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女性，64 歲，因左腹部疼痛不適行CT檢查提示間質瘤可能，于2014年9月15日收治入科。患者1年前曾行腹腔鏡膽囊切除術。入院后完善術前檢查后于9月17日在全麻下行小腸腫瘤切除術，術后免疫組化結果診斷為小腸梭形細胞腫瘤－胃腸道間質瘤。術后第4 天，患者肛門排氣，恢復流質飲食。手術7d后患者逐漸出現上腹部飽脹不適，惡心，嘔吐出墨綠色液體，消化道造影提示胃排空障礙，腸鏡檢查示小腸吻合口充血水腫、中度狹窄。予禁食、輸液、止吐治療，置胃管行胃腸減壓，胃管引流量約1 000 ml／d。于9月29日在X 線透視下放置鼻腸管達空腸吻合口遠端行營養支持，當天下午注入5%葡萄糖氯化鈉溶液500ml，無不良反應，以后逐漸過渡到腸內營養液（佳維體）1 500ml／d，使用腸內營養液第2天患者訴腹脹，給予鼻飼促胃動力藥物并實施腹部按摩后腹脹減輕，繼續腸內營養治療，10月12日鼻腸管堵管給予三通法再通。經治療和護理，患者于10月23日拔除鼻腸管，10月28日康復出院。

2 護 理

2.1 舒適護理

2.1.1 體位 腸內營養治療患者一般取半臥位。本例患者翻身、下床等活動時，腸內營養輸注泵經常發生堵管報警，經分析，考慮可能是術后解剖位置的關系，鼻腸管在體內有彎曲，護士用20ml注射器抽溫開水邊緩慢推注邊讓患者變換體位，發現左側臥位和半臥位較通暢，而右側臥位和站立時推注溫開水時阻力較大，指導患者盡量采取半臥位或者左側臥位，并隔1h左右更換體位。取右側臥位時，護士增加沖洗營養管的頻率，1次／2h。

2.1.2 鼻咽部護理 本例患者一側鼻腔留有胃腸減壓管，另一側鼻腔留有鼻腸管，對鼻黏膜刺激大，鼻腔黏膜容易干燥和破潰，每天檢查雙側鼻腔黏膜情況，予黃芩油膏涂擦患者雙側鼻腔（黃芩油膏具有清熱解毒、燥濕的作用）［7］。因患者咽部充血、疼痛，用活性銀離子漱口液含漱，3 次／d，每次10ml，含漱5min。

2.2 腸內營養的實施及護理

2.2.1 腸內營養 鼻腸管置入后當天，給予5%葡萄糖氯化鈉溶液500 ml以30 ml／h 的速度泵入，第2天給予佳維體500 ml以30 ml／h的速度泵入，觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道不耐受癥狀，以后根據患者耐受情況逐漸遞增營養液總量，至1 500ml／d，泵入速度遞增至100ml／h。用恒溫加熱器夾在鼻腸管距離鼻腔約30cm 處，加熱器外用卷紙用完后的硬紙筒罩住，以防止燙傷并做好防燙傷的宣教。

2.2.2 腹脹的護理 研究顯示，23.08%腸內營養不耐受患者表現為腹脹［8］。腹脹時，注意評估腹脹原因，排除因胃腸減壓不暢引起的腹脹，通過調整泵入速度、使用促胃動力藥物、腹部按摩等，使腸內營養順利實施。本例患者鼻腸管置入第2天泵入佳維體約4h后訴腹脹，檢查腹部有膨隆，聽診腸鳴音為2次／min，將泵入速度調至15 ml／h，讓患者取半臥位，并鼻飼促胃腸動力藥，注入藥物前后均用10ml溫水脈沖式沖管，2h后患者腹脹較前緩解，繼續將營養液以15ml／h的速度輸注完畢。第3天予佳維體500ml以30ml／h的速度泵入，輸注2h后患者訴腹脹，給予腹部按摩。方法：撫摸腹部，雙手掌重疊在腹部，在髂嵴連線，兩側盆骨及腹股溝范圍內以順時針方向按摩，重復數次；輕拍，用4指按解剖位置沿升結腸、橫結腸、降結腸方向輕拍；揉捏，自下而上揉捏升結腸，自上而下揉捏降結腸，反復數次；震動，用手掌拍打腹壁，以腹壁震動為準［9］。按摩時注意避開切口，動作輕柔，并注意觀察患者有無疼痛等不適反應；按照輕拍－揉捏－震動的順序循環操作，每天給患者按摩2次，每次總時長約5 min，患者腹脹情況消失，于第6天達到了目標量和速度。

2.2.3 堵管的護理 注入營養液前后及使用中每4h用溫開水脈沖式沖管1次。本例患者鼻腸管置管第14天發生堵塞，用空注射器回抽后再用碳酸氫鈉沖管，碳酸氫鈉無法推注入鼻腸管內，報告醫生后行腹部X 線檢查，確定鼻腸管在體內無打結或纏繞后，用三通法進行通管，即將三通管的三端分別連接鼻腸管、空注射器、抽有碳酸氫鈉的注射器，先將三通指向鼻腸管和空注射器方向，用力抽吸，使鼻腸管內形成負壓，然后迅速將三通調向抽有碳酸氫鈉的注射器，利用負壓將碳酸氫鈉吸入鼻腸管內，停留約20min，再將三通指向鼻腸管和空注射器方向，用空注射器將已經溶解的腸內營養液殘渣抽出，反復通管，2h后通暢。

3 小 結

腸內營養不僅為患者提供熱量和營養底物，還可以促進胃腸功能的恢復。護理上做好體位護理和鼻咽部護理，使患者舒適；泵入腸內營養液時注意觀察胃腸道不耐受癥狀，營養液逐漸增加，予以腹部按摩增加胃腸蠕動，做好預防堵管的措施，一旦發生堵管，積極處理，避免拔除再置管對患者造成的傷害。

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［4］陳國富，董新舒.腹部手術后胃排空障礙31例臨床分析［J］.中國實用外科雜志，2008，28（12）：1067.

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［8］周飛燕，許勤，陳麗，等.胃癌病人術后早期腸內營養喂養不足及其原因的調查分析［J］.腸外與腸內營養，2012，19（1）：62－64.

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