高齡氣管插管患者行起搏器植入術3例的護理體會

程麗娟，王招娣，潘 昕

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

心臟起搏器［1］是一種醫用電子儀器，通過發放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使心臟激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。2012年10月至2014年7月，本院老年病科3例高齡患者因心功能受損時伴隨呼吸功能障礙，在氣管插管情況下行心臟起搏器植入治療。治療后患者心、肺功能逐漸恢復，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

病例1：患者，男，83歲。因進食肉包、板栗后出現右上腹痛，腹部CT 提示膽總管下段結石伴肝內外膽管擴張，于2012年10月12 日收住入院。患者既往有膽道結石、慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、喉癌（放療后）、結腸癌病史。入院當天急診行逆行胰膽管造影＋十二指腸乳頭括約肌切開術（ERCP＋EST）。1周后因受涼出現發熱、胸悶、氣促，伴咳嗽、咳痰，心電監護示慢性率心房顫動（心率最慢35 次／min）及頑固性低氧血癥，予異丙腎上腺素1mg＋等滲鹽水50 ml微泵維持，心率仍維持在45～60 次／min。24h 動態心電圖提示R－R間期最長3.5s，心內科會診后認為有安裝起搏器指征，醫護人員護送患者至心導管室。起搏器植入術前患者出現呼吸急促38次／min、脈搏氧飽和度（SpO2）下降至65%，無法配合完成手術，經對癥處理后送回病房。回病房后，對患者加強叩肺，無創呼吸機輔助通氣及其他對癥支持治療，SpO2仍逐漸下降，降至60%，血氣分析顯示PCO295mmHg，PO252mmHg，立即予氣管插管接呼吸機輔助通氣，但患者在異丙腎上腺素維持下心率仍慢，最低32次／min。醫護人員再次護送患者至導管室行起搏器植入治療，患者循環狀況基本穩定，轉監護室繼續治療。

病例2：患者，男，76歲。因反復胸悶氣促1年余，加重半月，2012年11月16日在門診就診時突然氣促明顯，呼吸困難，緊急行氣管插管，收住監護室。入院后經呼吸鍛煉無法脫機予2012年11月25日行氣管切開術，2013年1月18 日轉老年病科治療。患者既往有糖尿病、冠心病（支架植入術后）、高血壓、周圍神經病變病史。住院期間，患者肌力逐漸降低，經免疫球蛋白、激素、驍悉、環磷酰胺等對癥治療，四肢肌力仍為0 級。2013年2月20日20時14分，患者突發心搏驟停，立即胸外心臟按壓后患者恢復自主心率。24h動態心電圖提示偶發室性早搏，偶呈短陣室性心動過速。2月27日6時57分，患者再次出現心搏驟停，予胸外心臟按壓后恢復自主心律，血壓85／50mmHg，予多巴胺200mg＋等滲鹽水30ml微泵維持，血壓控制在100～120／50～65mmHg。考慮患者惡性心律失常，會診后認為患者存在安裝心臟起搏器指征，在呼吸機輔助通氣情況下行起搏器植入治療，治療后安返病房，繼予多巴胺維持血壓，并逐漸減量，血壓逐漸趨于穩定后停止使用多巴胺，由于患者呼吸肌無力，仍給予呼吸機輔助通氣維持治療。

病例3：患者，男，80歲。因反復浮腫1年余，再發伴胸悶干咳3d，于2013年7月2日收住入院。既往有高血壓3級、糖尿病、心功能不全、肺部感染病史。入院后予強心、利尿、輸液、抗感染等治療。7月6日患者突發意識不清，SpO2下降至65%，立即行氣管插管，插管后予呼吸機輔助通氣治療，夜間心率降至38次／min，次日查24h動態心電圖，提示竇性心動過緩，R－R 間期最長4.2s。心內科會診后認為患者存在安裝起搏器指征，于7月8日在呼吸機輔助通氣下行起搏器植入治療，治療后安返病房。3d 后成功脫機，1 周后康復出院。

2 護 理

2.1 轉運前準備

2.1.1 患者準備 轉運前正確評估患者的病情，重點檢查氣管插管的位置、固定狀況，適當增加氣囊充氣量，達到部分固定導管的作用［2］；充分吸盡呼吸道、口腔及鼻腔等分泌物，保持氣道通暢，以免發生誤吸及意外脫管；測量生命體征，抽血做血氣分析，以便對轉運過程中的病情變化進行對癥處理［3］。本組患者均在緊急情況下行氣管插管，對插管帶來的不便無法接受，又無法用語言與醫護人員進行溝通，病例1因躁動無法配合，在使用咪唑安定鎮靜下護送至導管室，病例2及病例3經醫護人員的詳細解釋后能夠理解，在未使用鎮靜劑的情況下護送至導管室。

2.1.2 用物準備 準備充電完畢的簡易呼吸器或呼吸皮囊、充電微量泵、心電監護儀（能測量血壓及脈搏氧飽和度）、簡易吸痰器、小氧氣鋼瓶、沙袋，根據患者的病情準備搶救藥物，如腎上腺素、多巴胺、間羥胺、安定、阿托品、異丙腎上腺素等，儀器設備以完好、夠用為原則，轉運物品定點、定量放置［4］，同時準備好轉運電梯，以節約時間，為患者爭取寶貴的診治時間。

2.1.3 接收科室的準備 通知心導管室做好接收準備。備好呼吸機，包括呼吸機供氧裝置（若無中心供氧需準備氧氣鋼瓶、減壓閥、扳手）、模肺，根據患者情況設置呼吸機參數，并完成調試；備好心電監護儀、吸引裝置、微量泵及除顫儀等搶救設備。

2.2 轉運途中的觀察及護理 轉運途中保持患者的舒適體位，嚴密觀察患者心率、血壓、SpO2、呼吸、意識、瞳孔等情況，觀察患者有無紫紺、面色改變、煩躁等，一旦發生病情變化立即采取必要的措施，同時保護好氣管插管、靜脈通路等管路，保證氣道及靜脈通路通暢。嚴密觀察呼吸機的運轉情況，根據患者病情設置參數，密切觀察患者的自主呼吸頻率、節律與呼吸機是否同步，機械通氣后通氣是否恰當。如患者安靜、生命體征平穩，表示自主呼吸與呼吸機同步，通氣狀態良好，如患者出現煩躁，呼吸機報警，及時查明原因，觀察是否有管路脫落、扭曲、痰液堵塞、人機對抗等現象，及時給予相應的處理［5］。病例2及病例3由于沒有使用鎮靜劑，在轉運途中，出現吐管現象，陪護人員及時發現，耐心解釋并加固氣管套，雙手給予約束，2例患者均未發生意外拔管；病例1由于使用咪唑安定鎮靜，轉運途中血壓下降至95／52mmHg，經加快補液速度后血壓回升至128／65mmHg；病例2患者轉運途中呼吸機出現高壓報警，聽診痰鳴音比較明顯，立即使用簡易吸引器吸痰，呼吸皮囊給予鼓肺2 min，重新接回呼吸機，未再出現報警。3例患者都安全護送至導管室。

2.3 治療后護理

2.3.1 體位護理 起搏器植入治療后電極脫位是致命性的并發癥，24h內電極脫位發生率最高，50d后極少發生，體位的改變是其主要的影響因素［6］。因此，起搏器植入治療后24h內絕對臥床，限制肢體活動，24～48h 后協助患者取半臥位。高齡患者由于其特殊的生理原因，纖維包繞形成的時間較長，需適當延長臥床時間［7］，以使電極牢固粘附在心內膜上，防止電極移位。本組3例均為高齡患者，起搏器植入治療后臥床時間1周，同時指導適當活動上肢，左側手臂的活動幅度不宜過大，避免外展、上舉，以防電極脫位。

2.3.2 病情觀察

2.3.2.1 心率的觀察 患者起搏器植入治療后回病房，予心電監護，首先描記12導聯心電圖，以便與術前及以后進行對比，心電監護儀設置除常規項目外還要設置“起搏心率”項［8］，觀察起搏器的起搏和感知功能，注意起搏是否良好，有無低感知和過感知，以及有無其他心律失常出現。觀察脈沖信號與P波或QRS波是否有關，以判斷有無導線移位發生，如有則應及時報告醫生，進行緊急處理，遵醫囑進行床邊24h動態心電圖的檢查。本組3例患者復查24h動態心電圖，提示起搏器的起搏和感知功能正常。

2.3.2.2 血壓的觀察 觀察患者意識、呼吸和血壓，并做好記錄，起搏器植入治療后6h每小時測血壓1次，血壓平穩可逐漸延長測量的間隔時間，并注意觀察患者的全身情況，如發現原因不明的低血壓并伴有胸痛、面色蒼白、出冷汗，聽診時有心包摩擦音，提示有心肌穿孔的可能［8］，需及時處理；另一方面，機械通氣時由于其正壓作用，特別是使用PEEP時，可使胸內壓明顯上升，回心血量減少，心排血量下降，出現低血壓，當出現低血壓時注意排除各種因素，對癥處理。病例2在安裝起搏器前就出現低血壓，安裝起搏器后逐漸緩慢撤除升壓藥，直至血壓平穩。

2.3.2.3 體溫的監測 起搏器植入治療為侵入性操作，需監測體溫，連續監測體溫3d，每天4次，體溫正常后改為每天測1次，盡早發現是否有感染發生。病例1由于肺部感染比較嚴重，在起搏器植入前體溫37.9～38.5℃，起搏器植入后加強抗感染治療，3d后體溫恢復正常；病例2和病例3體溫一直正常。

2.3.3 呼吸機使用的觀察 嚴密觀察呼吸機各參數，預防呼吸機相關性肺炎的發生，病情許可的情況下，及早進行呼吸肌鍛煉，盡早脫機。病例1由于喉癌放療后，唾液分泌減少，患者感咽喉部干燥不適，經常私自經口飲水，導致誤吸，反復出現肺部感染，無法進行呼吸功能鍛煉；病例2由于重癥肌無力，沒有自主呼吸，完全依賴呼吸機輔助通氣；病例3肺部感染控制后經呼吸功能鍛煉成功脫機。

2.3.4 創口護理 起搏器植入治療后創口沙袋壓迫6～8h，防止創口出血及血腫的發生，注意沙袋壓迫在切口下方囊袋上，而不是切口皮膚縫合處。注意觀察創口是否有滲血或血腫形成，如有及時報告醫生處理。術后第2天更換創口敷料，以后每天更換，如有污染、卷邊等情況及時更換，預防感染的發生。本組3例患者創口均無滲血或血腫形成。

2.3.5 并發癥的預防 起搏器植入后的并發癥主要包括囊袋出血或血腫、氣胸、電極移位、感染、靜脈血栓形成、呼吸機相關的并發癥等。研究顯示［9］，大于75歲人群起搏器植入治療后的并發癥要明顯高于75歲以下人群。本文3例患者年齡均大于75歲，并發癥的預防顯得更為重要，3例患者均在緊急情況下行起搏器植入術，術前檢測出凝血時間正常，術后監測心率、血壓的變化，合理使用抗生素，保證患者肢體功能位放置，并使用氣壓泵預防下肢深靜脈血栓的形成，3例患者均未出現上述并發癥。

3 小 結

高齡患者由于年老體弱、抵抗力下降，往往合并多種疾病，因此病情的發展非常迅速。氣管插管的情況下轉導管室行心臟起搏器植入治療需做好安全轉運工作，轉運前充分評估患者病情，安撫患者情緒，保持氣道通暢，做好隨行用物及接受科室準備；轉運途中密切觀察患者病情及呼吸機運轉情況；起搏器植入治療后注意患者體位，密切觀察生命體征，同時做好創口的護理，積極預防并發癥，促進患者早日康復。

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