重視臨床體格檢查提高骨科學教學質量

康慶林

（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海200233）

重視臨床體格檢查提高骨科學教學質量

康慶林

（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海200233）

臨床教學是培養醫學生的重要環節，體格檢查在臨床教學中占有重要地位。醫學影像技術的飛速發展使醫學生體格檢查能力越來越薄弱。本文分析新形勢下骨科學臨床教學特點，強調建立科學規范的診療思維、加強體格檢查訓練，提出將臨床體格檢查與現代診療技術相結合，倡導PBL教學法，以達到提高骨科學教學質量的目的。

骨科學；體格檢查；臨床教學

骨科學是外科學的重要組成部分，內容豐富，概念抽象，涉及面廣，實踐性強。進入21世紀后，隨著現代醫學的飛速發展，該學科各種新理論、新技術、新業務不斷涌現，為臨床教學增加了難度［1，2］。與此同時，隨著我國醫療服務體制的逐步完善，社會對骨科醫師的綜合素質及實踐能力提出了更高要求。在新形勢下如何提高骨科學臨床教學質量，加強醫學生臨床思維能力和操作技能培養，是教師面臨的新課題。

1　新形勢下骨科學臨床教學的特點及現狀

骨科學專業性強，涉及感染、創傷、腫瘤、畸形等各方面，同時又與生物力學、材料力學、局部解剖學等基礎學科密切關聯，有創傷、關節、脊柱等多個亞專業，數千個病種。與該學科相關的體格檢查繁多，治療方法豐富多樣，手術方式多且更新快［3］。然而，該學科教學時數卻相對較少，學生不易掌握重點及難點。此外，骨科急診創傷患者多，多數疾病治療周期長，需長時間隨訪才能獲得治療及肢體功能康復評定結果。因此，如何在教學過程中，合理調整教學安排和教學內容，使學生系統全面領會骨科學基本內容與常見病、多發病的處理原則，對提高骨科學臨床教學質量至關重要［4，5］。在有限的教學課時內，不僅要把握重點，還要全面介紹骨科學內容，使醫學生重視骨科臨床體格檢查，具備常見疾病檢查技能，就必須充分認識該學科特點。

體格檢查是臨床教學的重要環節，是臨床醫生進行準確診斷的主要手段。一名合格的醫學生，必須能夠熟練進行臨床體格檢查。對于骨科疾病，醫學生不僅要了解一些基本的病史體征、病理生理機制，而且要能夠進行基本的臨床體格檢查，對疾病作出初步診斷和處理。國外對于體格檢查在疾病診療中的重要性也有相關報道。Reilly等曾在《Lancet》雜志中重點強調體格檢查的規范性及其結果的準確性對于患者診療結果的影響［6］。然而，目前基層醫院的醫生、部分三級醫院非骨科醫生以及醫學生等的骨科體格檢查技能均較薄弱，對運動系統疾病患者進行體格檢查時缺乏自信，操作能力較差。近年來，隨著影像學技術、設備不斷更新，特別是數碼X線片、三維CT掃描、核磁共振（MRI）等在骨科的廣泛應用，骨科創傷疾病的診斷及治療得到了保障，但部分骨科醫生出現過分依賴影像學檢查而忽視對患者進行常規體格檢查的現象。Coady等的一項調查研究表明，通過臨床體格檢查出的骨科相關疾病的體征中大約只有5.5%被記錄于病史中［7］。眾所周知，骨科學是一門操作性很強的學科，影像資料確實能夠清晰地顯示骨骼與軟組織的形態及位置結構，便于診斷、治療，但是影像學檢查不可能替代骨科基本體格檢查，從體格檢查中得到的一些重要體征也難以從高新影像技術檢查中獲取。因此，不能盲目追求高新技術檢查，否則易擾亂診斷思維，造成醫療資源的極大浪費，也易出現誤診或漏診。例如，骨折的特有體征為畸形、異常活動、骨擦音或骨擦感，三者有一即可確診；Thompson征陽性提示跟腱可能斷裂；骨盆分離或擠壓試驗陽性提示骨盆骨折等。因此，在骨科臨床實踐中，培養規范的診療思維，正確熟練地掌握系統體格檢查技能，減少漏診與誤診是每位臨床醫生面臨的挑戰，也是臨床教學的重要內容。

2　加強臨床體格檢查教學，提高教學質量

2.1幫助學生建立科學規范的診療思維

培養臨床診療思維是臨床教學的一個重要環節［8］，分析和綜合思維能力是臨床思維的基礎。骨科專業性強，病種豐富，不同階段的疾病臨床表現各異，正確診斷治療疾病的前提是綜合分析臨床資料。在講授一種疾病的診斷時，要潛移默化地培養醫學生將病史、癥狀及影像學檢查與通過體格檢查得到的體征相結合的思維方法。同時，骨科感性認識較強，剛進入骨科學習的醫學生會感到枯燥，教師應在授課后及時安排臨床相關疾病見習，并做好醫患溝通，鼓勵學生對患者進行體格檢查，便于學生將所學理論知識和感性認識相結合。此外，還需對學生進行一定程度的抽象思維培養，在疾病分析和比較的基礎上，指導學生正確區分其本質與非本質特點，并加以概括。比如在講解橈骨遠端Colles骨折時，結合外傷時間、外力方向、受力部位將臨床癥狀、體格檢查結果、影像學資料等相結合，可使學生更容易掌握該骨折的定義、典型表現、診斷，進而指導治療。

2.2骨科學教學中加強體格檢查技能訓練

體格檢查在骨科疾病的診斷中有舉足輕重的地位，根據該學科的特殊性，骨科醫生應首先對患者進行系統全面的體格檢查，并作為診斷的重要依據。骨科的體格檢查包括望、觸、動、量、反射、特殊試驗等，與診斷學的望、觸、叩、聽四步檢查法有所不同，學生常因體格檢查方法的特殊性感到困惑，難以掌握。教學中，教師要詳細說明這些步驟在骨科臨床工作中的重要性和特殊性，并正確示范，耐心引導，反復示教，重復訓練，使學生正確掌握檢查方法。

首先要培養學生的整體和有序觀。如雙下肢不等長的患者，其病因主要依靠詳細的病史、癥狀和細致的體格檢查獲得，檢查過程中要有整體觀念，不能僅限于下肢檢查，對各個關節、肌肉，骨盆，甚至脊柱全長也要進行全面檢查。對于一般患者或急診患者，在檢查過程中，要讓學生以程序化的思維模式，按照從上到下、從軀干到四肢的順序進行檢查；注意左右肢體對比，上下對比；檢查時動作要輕柔、準確到位，減輕患者痛苦或避免二次組織損傷；結合患者主動活動和被動活動，評估肢體功能；對于一些對診斷幫助較大的體征，需反復多次檢查。此外，掌握各種體格檢查特殊試驗原理、操作方法和臨床意義，根據疾病診斷需要，正確選擇相應的骨科特殊試驗［9］。可先讓學生模擬患者，由教師示教，然后讓學生相互模擬檢查，掌握正確的檢查手法，最后選擇具體病例進行床邊示教，并分析各步檢查的臨床意義。如4字試驗、托馬斯（Thomas）征陽性提示髖關節結核；Finkelstein試驗陽性提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎；伸肌腱牽拉試驗（Mills征）陽性提示肱骨外上髁炎等。對于某些無法用實物恰當表達的原理或操作，可利用模擬人進行專項技能的強化訓練，重復操作，提高學生熟練程度。通過規范的培訓，使學生初步掌握骨科體格檢查的基本方法。

2.3將臨床體格檢查與影像學檢查相結合，倡導PBL教學法

不可否認，醫學影像學的飛速發展為骨科醫生提供了直觀、清晰的各類圖像，主要包括X線、CT、MRI、超聲等。與此同時，許多設備將數字化圖像技術與現代化通信設備及計算機技術相結合，建立了存儲大量臨床信息和影像信息的資源庫，供骨科醫生和學生隨時隨地調取所需的各類資料，并通過設置更多形式的測試方法，為臨床提供更先進的教學手段。但所有這些影像資料均不能代替通過系統體格檢查得到的臨床體征。當然，教師可利用如此豐富的影像學檢查資料，開展以問題為基礎的學習（Problem Based Learning，PBL），提高教學質量。實施PBL教學法，可將被動學習變為主動學習，顯著提高學生學習積極性和獲取知識的能力。據Bilderback等的骨科臨床教學研究報道，應用PBL教學法的醫學生通過資格考試的比例為77.8%，而應用傳統教學法的醫學生通過率僅為59.6%；另外，PBL組學生均能在20 min內對患者進行熟練的骨科體格檢查［10］。因此，在骨科學教學中要想培養學生將臨床體格檢查與影像學檢查相結合的理念，還可以開展PBL教學。

綜上所述，在現代醫學飛速發展的今天，臨床體格檢查在骨科診療中占有舉足輕重的地位。骨科學教學中，既要培養學生科學規范的診療思維，又要重視并加強體格檢查技能訓練，使學生樹立將臨床體格檢查與現代診療技術相結合的理念。

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1671-1246（2015）23-0058-03