老年股骨粗隆骨折術后肺部感染的預見性護理

余紅香，方雪梅，余小蘭

（開化縣第一人民醫院，浙江開化 324300）

老年股骨粗隆骨折術后患者，由于高齡、長期臥床、營養狀況差、基礎疾病多、抵抗力低下致自行排痰能力下降，脫水劑的應用、呼吸道分泌物黏稠度增加，以及骨折后疼痛不敢咳嗽及深呼吸以致排痰受限等，易導致肺部感染的發生。國外報道［1］，髖部骨折術后呼吸系統并發癥發生率達4%，僅次于心血管系統并發癥，位居第二。國內報道，老年髖部骨折術后呼吸系統感染的發病率1.8%～19.0%不等［2－4］，且均認為其是導致術后死亡的最重要原因。預見性護理是近年來提出的一個護理新理念，是指在護理前及實施護理的過程中判斷患者病情，根據病情制定相關的護理計劃，從而事先預測患者可能出現的問題，確定護理重點，及早采取有效防治措施，以簡單有效的計劃性干預，確保患者及時得到救治，及時阻斷病情的進展，最大限度減輕患者的痛苦，實現由被動護理轉向 主 動 護 理 干 預［5］。2012年3月至2013年12月，本院骨科對93例老年股骨粗隆骨折手術患者給予肺部感染的預見性護理，取得了較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組93例，男57例，女36例；年齡65～94歲，平均年齡78歲；伴高血壓22例，糖尿病13例，冠心病24例，阿爾茨海默病4例，慢性支氣管炎、肺氣腫9例，腦卒中偏癱5例，呼吸睡眠紊亂綜合征1例；診斷均符合股骨粗隆骨折診斷標準，且入院時均未出現肺部感染的征象，行股骨粗隆骨折手術（行切開復位鋼板內固定術35例、螺釘內固定術36 例，行髖關節置換術22 例），手術順利。

1.2 肺部感染診斷標準 根據國家衛生部衛醫發［2000］2號文件《醫院感染診斷標準》判定，符合以下條件者診斷為肺部感染：患者出現咳嗽、痰黏稠，肺部出現濕啰音，并有下列情況之一，如發熱、白細胞總數和（或）嗜中性粒細胞比例增高、X 線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

1.3 結果 本組患者93 例，發生肺部感染2 例（占2.15%），其中1例伴有呼吸睡眠紊亂綜合征，術后因肺部感染轉ICU 治療后死亡；1 例腦卒中患者因誤吸引發肺部感染經治療后好轉出院。患者住院時間12～23d，平均住院時間13.47d。

2 預見性護理

2.1 加強口咽護理 口咽部細菌的吸入是產生細菌性肺炎的主要途徑。防治口腔和牙齒疾病是預防呼吸道感染的重要措施［6］。囑患者平時多飲水，飯后用淡鹽水漱口，保持口腔濕潤清潔，如口腔有疾患者給予積極治療，防止細菌下移；使用廣譜抗生素者，用1%碳酸氫鈉和雙氧水交替漱口；不能配合漱口者用等滲鹽水棉球進行口腔護理，2次／d，于早餐前及晚飯后進行；對于吸煙者勸其戒煙，減少呼吸道分泌物，降低肺不張和感染的概率。指導患者緩慢進食和吞咽，喂飯時要一口一口喂入，不能急，尤其伴有腦卒中者，在進餐時密切注意，防止嗆咳和誤吸，一旦發現吸入性嗆咳應采取緊急措施，使患者處于嘔吐體位，吸痰、扣背、吸氧，協助醫生做好鏡下吸出異物。嚴密觀察患者呼吸情況和脈搏氧飽和度，做好觀察記錄。本組5例患者有口腔疾患，8例使用廣譜抗生素，5例不能配合漱口，14例有吸煙行為，均按上述措施進行對癥處理，口腔護理良好；1例患者因吞咽時過急引發誤吸，導致肺部感染，經積極治療好轉。

2.2 呼吸訓練 呼吸訓練可以使肺泡的通氣以較大的潮氣量和較低的頻率完成，呼吸無用功較小，能避免呼吸肌疲勞，從而增加了呼吸的有效性；做好呼吸功能訓練還能提高呼氣末肺泡內的壓力，防止小氣道過早陷閉，有利于肺泡氣體的排出。向患者講解呼吸訓練的意義和目的，以及訓練過程中的動作要領和注意事項。常用的呼吸訓練方法有縮唇呼氣法和深呼吸法，訓練時，護士先進行示范，逐步講解，讓患者慢慢領會，然后讓患者進行訓練，糾正錯誤動作，直至患者正確掌握縮唇呼氣法，每天訓練3 次，每次持續10～15 min，持續至術后2周；深呼吸法，每天早晚各訓練1次，每次訓練10～15 min，持續至術后2 周。呼吸訓練注意事項：患者年齡較大，理解力下降，進行呼吸訓練過程中，護士給予鼓勵和幫助，及時糾正訓練過程中出現的問題，讓患者逐漸掌握動作要領和正確的呼吸訓練方法；患者術前每天均要進行鍛煉，術后生命體征穩定后開始訓練，訓練時間和次數根據患者體質而定，逐漸恢復到術前訓練程度；訓練防止過度，造成呼吸肌疲勞［7］。本組患者均給予呼吸訓練的指導，86例患者積極配合，收到良好的效果；7例患者未能很好掌握，以吹氣球練習代替。

2.3 有效咳嗽訓練 咳嗽是清除大氣道內過多分泌物的有效技術，是有效預防肺不張和肺部感染的主要方法，其原理是通過深吸氣達高肺容量，然后用力呼氣提高肺內壓，使氣流從狹窄氣道通過，產生短暫高氣流，高速線性氣流具有很大切割力，通過氣道時使粘著在管壁上的分泌物脫落，隨聲門的突然開啟，氣流沖出，分泌物排出體外［8］。根據上述原理，采用暴發性法和分階段法對患者進行訓練，3 次／d，10 min／次。暴發性法：讓患者取舒適的坐位或半坐位，頭頸部放松，頭稍向前外傾，深吸一口氣后緊閉聲門屏氣1～2s，然后突然有力收縮胸腹肌，聲門瞬間開放，將痰液排出體外。分階段法：部分患者咳嗽力量較弱，囑其先進行一連串的輕微咳嗽，促使痰液松動，并使痰液逐步移動到喉部，然后再用力將其咳出。本組患者均給予咳嗽訓練的指導，83例患者積極配合，收到良好的效果；10例患者未能掌握，其中1例因患呼吸睡眠紊亂綜合征，護患合作能力差，術后因肺部感染轉ICU 治療后死亡。

2.4 安置正確體位 股骨粗隆骨折需患者長期臥床，如果患者長時間給予平臥位，呼吸功能將不能得到盡快復蘇，因為平臥位可導致潮氣量減少9.2%，故在病情許可時盡快采取半臥位，可使肺活量增加10%～15%，能改善呼吸狀態，有利于預防肺部感染［9］。本組73例術后麻醉蘇醒后、病情允許情況下取低半臥位，18例行髖關節置換術患者于術后3d下床活動，2例患者因病情不穩一直取高枕位休息。

2.5 震胸扣背 老年人呼吸機能下降，骨折后活動受限處于被動體位，免疫力下降，痰液不易排出，特別是合并慢性支氣管炎、肺氣腫的患者進一步減低了肺活量，使痰液阻塞氣道。因此，預防痰液阻塞，及時清除呼吸道分泌物，每間隔2h幫助患者翻身時，叩擊背部或震顫胸部，3～5min／次，間接使附著在肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動脫落。為保證肺內分泌物排出，扣背操作遵守5指并攏，指掌關節屈曲成空心狀，自下而上，由外向內的順序，用腕關節帶動手掌的力量，力度適中且有節奏的叩擊背部；震顫胸部應雙手掌重疊，置于胸廓部位，囑患者深呼吸，在呼氣時手掌緊貼胸壁，施加一定壓力，并作輕柔地上下抖動，震顫頻率為3～5次／s，每一部位重復6～7 個呼吸周期，每次時間15～20min，宜在餐后2h或餐前30min進行。扣擊震動前后聽診肺部，了解呼吸道分泌物所在部位及扣擊震動后的效果。

2.6 早期霧化吸入 對于老年患者，入院當天即予超聲霧化吸入［10］，霧化吸入有利于稀釋痰液，避免痰液阻塞呼吸道，促進痰液排出。按患者病情，遵醫囑加入相應的藥物；霧化吸入前，告知患者及家屬早期霧化吸入的重要性，教會患者配合要領；患者在霧化吸入時囑其口對霧化吸入管，開始深呼氣，然后深吸氣，將藥液吸入后再憋氣4～5s，盡量用鼻呼氣，如此反復進行，15～20 min／次，2～3次／d；對于年老體弱無力咳嗽者，一旦痰液稀釋、痰量增多時，及時協助清除痰液，避免發生窒息。本組93例均在入院當天開始用霧化吸入，視病情停止，78例術后1周停用，13例術后2周停用，2例用至出院。

2.7 功能鍛煉 骨折早期囑患者主動進行擴胸運動：充分展開雙臂再交叉合攏，動作充分到位，慢而有力，重復進行，每10次1組，每日3組。其他鍛煉包括抬臀鍛煉、股四頭肌舒縮活動、踝關節及足趾的屈曲伸直鍛煉等，因在鍛煉過程中，機體需氧量增加，刺激了呼吸運動的增強［11］。骨折后期可根據病情及骨折穩定性、內固定強度，鼓勵患者在他人陪伴下扶拐下床活動。本組87例患者參與早期功能鍛煉，6例不能主動參與者給予早期的被動鍛煉。

3 小 結

老年股骨粗隆骨折患者基礎疾病多，機體抵抗力低下，極易發生肺部感染。對老年股骨粗隆骨折患者在圍手術期加強口咽護理，做好呼吸訓練、有效咳嗽的訓練、正確安置體位、震胸扣背、霧化吸入、功能鍛煉等預見性護理，有效預防術后肺部感染的發生，明顯縮短患者住院時間，促進疾病康復。

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