情景教學在新入職員工職業防護中的應用及效果評價

趙 晉，周志慧，李炅昊，李玲飛，袁玉華

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

在醫療機構的工作實踐中，醫務人員因其職業的特殊性，每天都有因職業暴露發生醫院感染的風險。職業暴露導致的傷害不僅直接影響到醫療質量，同時也嚴重危害醫務人員心身健康［1－2］，造成巨大的人力、財力損失［3－4］。以針刺傷為例，2002年WHO 全球健康報告指出每年有200萬醫務人員發生針刺傷，其中37.6%HBV、39%HCV和4.4%HIV 感染是由針刺傷引起的。可見，醫務人員職業保健和安全已成為降低醫院感染風險的關鍵策略之一。培訓和教育可以有效減少職業危害風險，但常規的授課式教學由于形式和內容的局限性，已不能滿足現代醫院感染防控的需求。為此，本院開啟情景教學新模式，通過改變行為模式提高醫務人員職業防護意識和能力，并對其效果進行評價，為有針對性的推進醫務人員職業防護普及化和標準化提供依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本院2013年新入職員工275人，其中男63 人、女212 人；年 齡：23～33 歲，平 均年 齡24.6歲；學歷：大專30人，本科160人，碩士64人，博士21 人；崗位：醫生82 人，護士130 人，醫技63人。

1.2 研究方法

1.2.1 情景教學法 情景教學是通過實物演示、角色扮演設置模擬情景進行各項操作和處置的教學方法。模擬情景包括：各種職業防護用品的使用范圍及方法（如口罩、手套等）、手衛生、垃圾分類及處置方法、不同疾病和情景下職業防護用具的選擇和正確穿脫次序等。實施方法：新員工每15人為1組，每組首先是情景教學，由實拍視頻和教師現場演示各種職業防護用品的使用范圍和方法，約30min；第二，按照培訓內容分為手衛生、口罩、手套、隔離衣或防護服、垃圾分類共5個項目，每個項目均由教師提供獨立的模擬情景，每名新員工針對情景進行角色扮演和實踐操作，每人每項5～10min；第三，前5 個獨立項目反復演練并掌握后，對新員工綜合職業防護情況進行考核，包括不同場景下防護用具的選擇、使用、處置，每人10～15min。

1.2.2 效果評價 查閱文獻并結合工作實踐，自行設計職業防護知識調查表，內容主要包括醫院常見的職業危害因素及其防護知識，共20題，采用單項選擇形式，題目選擇正確則認為知曉，知曉率＝［選擇正確總題目數／（參與調查總人數×20題）］×100%。在情景教學前、后對新員工進行匿名問卷調查。兩次調查均發放275份問卷，情景教學前回收有效調查問卷258 份，有效回收率93.8%，情景教學后回收有效調查問卷273份，有效回收率99.3%。

1.2.3 統計學方法 將數據輸入SPSS 16.0軟件進行處理，采用描述評價方法進行比較分析。

2 結 果

2.1 培訓前后不同崗位員工職業防護知識知曉率 見表1。培訓前調查258人，其中醫生75人、護士130人、醫技53人；培訓后調查273人，其中醫生82人、護士130人、醫技61人。

表1 培訓前后不同崗位員工職業防護知識知曉率 %

2.2 培訓前后不同學歷員工職業防護知識知曉率 見表2。培訓前258 人中大專24 人、本科157人、碩士61人、博士16人，培訓后273人中大專28人、本科160人、碩士64人、博士21人。

表2 培訓前后不同學歷員工職業防護知識知曉率 %

2.3 培訓后知曉率提高比例排名前5位分布 見表3。

表3 培訓后知曉率提高比例排名前5位分布 %

2.4 培訓后知曉率提高比例排名后3位分布 見表4。

表4 培訓后知曉率提高比例排名后3位分布 %

3 討 論

3.1 開展職業防護的必要性 按照標準預防的基本要求和理念，醫院感染不僅要關注患者的感染，同時應關注醫務人員的職業安全，使每位醫務人員都處于基本的防護之下。但由于時間、設施、經濟等種種原因，標準預防在實際工作中的執行情況卻不盡人意，特別是面對突發事件時，醫務人員反映出對防護認識的誤區、標準預防意識的普遍淡薄。美國疾病預防控制中心（CDC）監測報道［5］，每年醫務人員中發生的銳器傷約385 000次，銳器傷不僅與HBV、HIV 等病毒的職業性傳播有關，還涉及到其他20余種病原體的傳播。而除提供更優良的防護設備外，培訓教育也被認為是減少職業危害的主要措施之一［6］。因此，普及醫務人員職業防護知識，提高職業防護實踐技能至關重要。

3.2 新入職員工職業防護知識崗前培訓的重要性 回顧本院2012年的在職員工醫院感染及職業防護知識在線考試結果，發現在職員工對相應知識知曉率達到90%以上，較新入職員工高。此外文獻報道顯示，實習護生的職業暴露比例也較在職員工高［7］。這可能與新入職員工多為大專院校應屆畢業生，高校與醫院環境及教育知識點的差異有關［8］，例如高校注重醫學生醫學知識的掌握，往往忽視了實際醫療過程中環境的復雜性，當醫學生進入工作崗位后，不僅需要進行由學生到醫務人員的角色轉換，同時需要進行由學校到醫院環境轉換，這要求其掌握更全面的醫學知識，而職業防護則是其中必不可少的一項，尤其在對未知疾病的發現和認識過程中，其復雜程度和傳播途徑尚未明確，對自身的職業防護則顯得更為重要。有研究表明［9－10］，入職前接受系統的職業防護教育是護理專業學生普遍認可的最佳時期，崗前職業防護知識培訓是提高新員工防護依從性的基礎。因此，相較于在職員工，對新入職員工需在崗前培訓中加強其對職業防護知識的認知和重視，以養成良好的職業防護習慣，更好、更快的完成角色和環境的轉換。

3.3 在職業防護中實施情景教學的優點 國內外眾多研究均表明職業防護的培訓和教育能有效降低職業傷害的發生率［11］，但同時也應在培訓方式及評估上作進一步研究，使其效果更加明顯。觀察常規授課式教學的課堂，不難發現由于形式、內容、場地等的局限，授課效果常不盡人意，且給學員留下枯燥無趣、不易接受的印象。情景教學打破授課式教學的局限，安排有職業防護用品實物的場地進行實地教學，小班授課演示，教師與學員一對一情景考核，設計貼近工作實際的情景范例，并根據學員的專業和現場反應隨時插入應急情況，使學員深刻體會職業防護因時因地因操作而異，從而糾正不合理防護、減少過度防護。本次研究顯示，不同崗位、不同學歷醫務人員的職業防護知識知曉率培訓后較培訓前有大幅度提高，見表1、表2。可見，情景教學在職業防護培訓的應用中效果明顯，在傳播理論知識的同時架立起與實踐連接的橋梁，是傳統授課式教學和醫療實踐相結合的新型教育模式。

3.4 效果評價對持續質量改進的提示 通過情景教學，不同學歷和崗位的醫務人員職業防護知識知曉率均有顯著提高。在放射性廢物正確處理方面，知曉率提高達29.84%；在垃圾分類及處置方法，隔離分類，防護面罩或眼罩、口罩的正確使用等方面正確知曉率提高也均大于15%。可見，情景教學在職業防護相對薄弱的環節效果顯著。此外，對本次情景教學進行效果評價發現，知曉率提高較少的內容包括標準預防的特點和措施，不同情景下個人防護用品的正確、有效使用，尤其是對血源性傳播疾病的防護，以上內容均反映出職業防護的低效性或無效性，其根源在于醫務人員對疾病傳播要素（即傳染源、傳播途徑、易感人群）認識的欠缺，對疾病傳播要素的不了解直接導致無法有針對性的選擇適當的防護措施，如對HIV、乙肝等血源性疾病選擇佩戴醫用防護口罩（N95），對可能噴濺的操作不選擇護目鏡等。因此，醫務人員需要對疾病傳播的基本要素有充分正確的認識，從而能夠采取正確的防護措施，做到真正的有的放矢。提示在以后開展的職業防護培訓中，應注重提高員工對疾病傳播要素的認識，從根源上提高職業防護意識和應急處理能力。

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