急性肺栓塞患者行介入碎栓+溶栓治療的護理

耿　紅，李　林

(北京市平谷區醫院，北京　101200)

急性肺栓塞患者行介入碎栓+溶栓治療的護理

耿紅，李林

(北京市平谷區醫院，北京101200)

摘要：總結13例急性肺栓塞患者行介入碎栓+溶栓治療的護理。護理重點為做好心理護理，重視病情觀察，加強外周導管穿刺路徑護理，及時發現并處理并發癥，同時做好健康宣教和出院指導。12例治愈出院，1例好轉出院。

關鍵詞：肺栓塞；溶栓；碎栓；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.04.016

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支,引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征[1]，是一種臨床急癥，病情兇險，未經治療的肺栓塞病死率約為30%，但經充分治療后，病死率可降至2%~8%[2]。大部分肺栓塞患者是由于深靜脈血栓脫落導致，目前常采用溶栓治療。2002年7月至2014年7月，本院普外一科收治13例急性肺栓塞患者行介入碎栓+溶栓治療，現將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組13例，男7例，女6例；年齡37~78歲，平均年齡(56.2士16.3)歲；骨科大手術(膝、髖關節置換術，骨折復位術等)術后8例，直腸癌術后2例，肺癌術后1例，無手術史2例；臨床表現:呼吸困難8例，胸痛10例，胸悶9例，咳嗽5例，咳血3例，暈厥1例；體征檢查：心動過速(心率>100次/min)8例，下肢水腫7例，脈搏氧飽和度<90% 10例，D-二聚體陽性13例。

1.2治療方法均為急性肺栓塞，行介入碎栓+溶栓治療。

1.2.1介入碎栓采用Seldinger技術，穿刺健側股靜脈置入6F血管鞘，造影了解下腔靜脈，將5F豬尾導管送至肺動脈主干，造影了解受累的肺動脈主干及分支、栓塞面積，確定栓塞位于肺動脈主干，并將豬尾導管送至大塊血栓近端處，適度反復旋轉推拉，碎解血栓，用多功能導管反復抽吸血栓，于左右肺動脈內留置豬尾導管，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-Pa)50 mg肺動脈局部溶栓。

1.2.2置管溶栓下腔靜脈濾器放置成功后，導管進入患側髂靜脈，導絲向下進入血栓遠心端，造影證實穿過血栓段，置入溶栓導管于血栓段。術中給予尿激酶25萬U沖擊溶栓，術后給予尿激酶5萬U，每1 h 1次，用溶栓導管推注沖擊溶栓。同時血管鞘予肝素鈉1.25萬U+等滲鹽水50 ml，以2.5 ml/h微泵持續注射。48 h后造影了解溶栓情況，溶栓結束后拔除溶栓導管及血管鞘。給予低分子肝素鈉皮下注射、華法林鈉片口服抗凝治療。

1.3結果本組患者住院時間7~23 d，平均15.4 d，其中12例治愈出院、1例好轉出院。

2護理

2.1心理護理肺栓塞發病急，且持續胸悶、胸痛、低氧血癥，給患者帶來瀕死感，加之患者對本病缺乏了解，易產生恐懼、焦慮情緒。及時了解患者的心理情況,與患者及家屬溝通，根據患者不同的心理問題，給予相應的心理疏導，幫助患者樹立信心，消除其消極心態[3]；向患者講解，情緒穩定能減少神經體液反應對肺動脈和肺血管的不良刺激，減少耗氧量，促使其以良好的心態配合治療。本組13例患者均能積極配合治療和護理。

2.2嚴密觀察病情肺栓塞臨床表現多樣化、無特異性，其呼吸困難、胸痛、咯血典型的三聯征所占比例不到1/3[4]，因此，除詢問患者現病史外，還需了解其基礎疾病，因肺栓塞危險因素包括靜脈炎、靜脈血栓、血液黏滯度增加、高凝狀態、惡性腫瘤、術后長期靜臥、長期使用皮質激素等[5]；協助做好相關實驗室及其他檢查，包括動脈血氣分析、血生化、血常規、血凝四項、D-二聚體及心電圖、CT 肺動脈造影?；颊咝g后返回病房，予心電監護，吸氧，觀察生命體征、脈搏氧飽和度、尿量、意識，復查血氣分析；同時觀察患者胸悶、氣促、胸痛等癥狀的改善情況及治療效果[6]。本組13例患者術后病情平穩，心率較前下降，胸痛、胸悶癥狀緩解明顯，患者無特殊不適主訴；12例患者癥狀完全消失，痊愈出院，1例患者肺部癥狀消失，遺留下肢腫脹，予穿戴彈力襪，好轉出院。

2.3外周導管穿刺路徑護理右側股靜脈穿刺處血管鞘管及溶栓導管妥善固定，防止意外拔出，觀察有無滲血、皮下血腫。每日測量雙側最大徑腿圍，進行雙側比較，指導患者穿彈力襪；術側肢體制動(制動期間可進行足背伸展與屈曲運動以促進術側肢體血液循環)，患側肢體可進行輕度活動，避免劇烈運動；血管鞘拔除患者穿刺處彈力繃帶加壓包扎6 h；病情穩定，且患者無特殊不適主訴，術后24 h開始下床活動，囑其在心電監護情況下先進行床上活動，無不適過渡至床旁活動，下床活動時責任護士嚴密觀察患者有無頭暈、呼吸困難、胸痛、胸悶、暈厥等情況，防止再次肺栓塞[7]。本組放置永久性濾器8例，可回收濾器5，均通暢在位，未發生意外脫管，可回收濾器置入2~3周內，健側股靜脈造影，顯示下腔靜脈通暢后，利用濾器捕捉器和回收導管將濾器取出。

2.4并發癥預防及護理

2.4.1出血目前置管溶栓還需要結合全身抗凝治療，最主要并發癥是出血[8]，特別是胃腸道、顱內出血，注意觀察患者有無腹痛、頭痛癥狀；用藥期間，觀察患者有無外周穿刺處血腫、靜脈輸液路徑血管周圍紫紺、鼻出血、牙齦出血、黑便、血尿、痰中帶血絲等；加強巡視，關注穿刺處敷料及尿色變化，在藥物輸入完畢后再進行穿刺操作，拔針后延長按壓時間，勿按摩，防止出血；溶栓治療后每4 h測凝血酶1次，并動態觀察凝血功能；根據APTT、FIB調整肝素及尿激酶用量，根據國際標準化比值、血漿D-二聚體測定，調整低分子肝素皮下注射、華法林鈉口服劑量；及時抽血，及時了解檢驗結果并報告醫生，及時調整各種藥品用量。本組2例患者出現切口滲血，經治療后好轉。

2.4.2胸腔積液肺動脈栓塞患者，根據栓塞程度不同可能出現胸腔積液癥狀，如胸悶、氣促等，在術后注意呼吸情況，一旦出現胸腔積液，一般經適當抬高床頭，低流量氧氣吸入后，胸悶、氣促癥狀緩解。本組1例患者出現少量胸腔積液，未行胸腔穿刺，經保守治療積液吸收。

2.5健康宣教和出院指導囑患者出院后保持合理飲食，避免大量食用綠葉類蔬菜；多飲水，每日2000 ml 以上。適量運動，每日至少 10 min連續運動，步行時出現疼痛即刻休息，疼痛減輕再繼續活動直到預定目標，鼓勵逐日增加活動量；避免長時間保持同一姿勢。繼續口服華法林鈉片抗凝治療，遵醫囑用藥，定期監測國際標準化比值(INR)，視INR調整華法林鈉片用量。出院后仍需穿彈力襪 3~6個月，保證彈力襪的彈性有效；在家中臥床時抬高患肢；家屬做好監督工作，協助患者定期門診復查，有不適及時就診；有濕疹、足癬等盡早治療，年輕育齡女性避免長期服用避孕藥；煙中尼古丁可使末稍血管收縮，減少血流，血管內膜變化引起膽固醇沉著，加重病情，同時還會影響抗凝藥物的代謝[9]，吸煙的患者嚴格禁煙，避免在有煙環境中活動，避免吸二手煙。

3小結

肺栓塞易誤診，病死率高，行肺動脈主干導管碎栓、吸栓及下肢靜脈濾器置入溶栓效果較好。護理重點為根據患者的不同情況，有針對性的給予細致的心理護理，重視病情評估，積極予對癥護理，做好溶栓導管的護理及肢體的護理，密切監測血凝的變化，指導抗凝藥物的使用，協助醫生及時發現和處理并發癥，同時做好飲食以及生活指導等，提高治療成功率。

參考文獻：

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[3] 蔣戀田,陳利琴.人工關節置換術治療顳下頜關節疾病的圍手術期護理[J].護理與康復,2014,13(11):1068-1070.

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[5] Lora-Tamayo J,Gasch O,Riera-Mestre A，et al.Thrombolysis in elderly patients with massive pulmonary embolism[J].Journal of the American Geriatrics Society,2008,56(10):1964-1966.

[6] 嚴莉.急性肺血栓栓塞癥29例危險因素分析及護理[J].護理與康復,2014,13(1):41-43.

[7] 趙林,秦會敏.經皮介入治療急性大面積肺栓塞 17 例臨床分析[J].疑難病雜志,2010,10(9):757-758.

[8] 楊朝霞，王芳．肺血栓栓塞癥相關因素分析與護理探討[J].現代護理，2007，13(2)：108-109．

[9] 肖亞琴，賀建秀．肺栓塞患者健康教育進展[J]．中國實用醫藥，2013，8(4):265-266．

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)04-0353-02

通信作者：李林，北京市平谷區醫院

收稿日期：2014-12-05

作者簡介：耿紅(1981-)，女,本科,主管護師.