城鎮(zhèn)化推進中的上海市醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀分析

□何輔成

城鎮(zhèn)化是人類文明進步和經(jīng)濟社會發(fā)展的大趨勢，是落后的農(nóng)業(yè)國向現(xiàn)代化工業(yè)國轉(zhuǎn)變的必由之路。黨中央在十八屆三中全會中，明確提出健全體制機制，形成以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)、工農(nóng)互惠、城鄉(xiāng)一體的新型工農(nóng)城鄉(xiāng)關(guān)系，讓廣大農(nóng)民平等參與現(xiàn)代化進程、共同分享現(xiàn)代化成果，要加快構(gòu)建新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營體系，賦予農(nóng)民更多財產(chǎn)權(quán)利，推進城鄉(xiāng)要素平等交換和公共資源均衡配置，完善城鎮(zhèn)化健康發(fā)展體制機制。但是隨著城鎮(zhèn)化不斷推進，一系列社會問題也逐漸顯現(xiàn)，因城鄉(xiāng)發(fā)展的差距，造成公共服務(wù)很難實現(xiàn)均等化，尤其是在醫(yī)療保障方面，原有醫(yī)療保障體系無法適應(yīng)現(xiàn)有社會發(fā)展，導(dǎo)致了如“看病難”、“看病貴”等一系列社會問題。

一、我國及上海市城鎮(zhèn)化現(xiàn)狀

根據(jù)2012年8月17日國家統(tǒng)計局今日發(fā)布報告顯示，黨的十六大以來我國人口總量低速平穩(wěn)增長，人口生育繼續(xù)穩(wěn)定在低水平，人口文化素質(zhì)不斷改善，城鎮(zhèn)化水平進一步提高，人口婚姻、家庭狀況保持穩(wěn)定。黨的十六大以來，我國城鎮(zhèn)化發(fā)展迅速，2002年至2011年，我國城鎮(zhèn)化率以平均每年1．35 個百分點的速度發(fā)展，城鎮(zhèn)人口平均每年增長2，096萬人。2011年，城鎮(zhèn)人口比重達到51．27%，比2002年上升了12．18 個百分點，城鎮(zhèn)人口為69，079 萬人，比2002年增加了18，867 萬人;鄉(xiāng)村人口65，656 萬人，減少了12，585 萬人。

上海市作為全國經(jīng)濟發(fā)展較快較好的直轄市，在城鎮(zhèn)化的推進工作中也名列全國之首，據(jù)2012年國家統(tǒng)計局的報告顯示，上海市城市化率已達89%以上，位居全國之首，而北京、天津居于其后。隨著城鎮(zhèn)化率的不斷提高，上海市許多政府服務(wù)和管理職能也有了相應(yīng)的改變，尤其在基礎(chǔ)公共服務(wù)方面，如教育、醫(yī)療等。因此，將上海市作為城鎮(zhèn)化中所實行的一系列改革作為研究對象，有利于為全國城鎮(zhèn)化推進工作提供更多經(jīng)驗和參考。

二、當(dāng)前上海市醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀

醫(yī)療保障主要涉及到醫(yī)療保險以及政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這兩項內(nèi)容關(guān)乎每個市民，受到了社會公眾的高度關(guān)注。上海市政府及相關(guān)醫(yī)療管理部門在醫(yī)療保障工作中做了許許多多改革和嘗試，形成了具有我國特色的醫(yī)療保障體系。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2010年末，上海市共有各級各類醫(yī)療機構(gòu)3，182 家;其中，醫(yī)院306 家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和分中心296 家，婦幼保健院8 家，專科疾病防治院5 家，急救中心11 家，專科疾病防治所、婦幼保健所27 家。2010年上海市醫(yī)療機構(gòu)核定床位9．46 萬張，每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)為4．57 張，實際開放床位10．51 萬張，每千人口開放床位數(shù)為5．19 張。但是，上海市醫(yī)療機構(gòu)的宏觀利用效率相對較低，各級各類醫(yī)療機構(gòu)資源分割、功能重疊、就醫(yī)秩序相對混亂，稀缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源未充分發(fā)揮優(yōu)勢，基層醫(yī)療機構(gòu)未充分利用，轉(zhuǎn)診制度逐步淡化，整體效率不高，資源配置和利用上存在較大的浪費。

(二)醫(yī)療保險。

1．多種醫(yī)療保險模式相結(jié)合。上海市在醫(yī)療保障方面采用了多種醫(yī)療保障相結(jié)合的方式，對于上海市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位的職工，統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險;對于郊區(qū)范圍內(nèi)用人單位及其本市戶籍的從業(yè)人員，以及經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)的其他人員，納入小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險;對于上海市郊區(qū)農(nóng)民，統(tǒng)一納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療;而對于凡未參加上海市職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的學(xué)生及上海市戶籍居民，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。對于外來務(wù)工人員，可參加上海市綜合醫(yī)療保險。

2．高參保率。通過以上多種醫(yī)療保險，實現(xiàn)了對上海市在職職工、居民、在校學(xué)生、農(nóng)民、外來務(wù)工人員等人員全方位的醫(yī)療保障，據(jù)上海市人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險辦公室提供的2012年數(shù)據(jù)，上海市市職工醫(yī)保參保人數(shù)已達到1，337 余萬，居民醫(yī)保參保人數(shù)達到255 余萬，合計約1，593 萬，加上衛(wèi)生行政部門管理的新農(nóng)合參保人員，本市基本實現(xiàn)醫(yī)保制度全覆蓋，戶籍人口參保率超過96%。

3．合理的縱向保障。在橫向保障上，通過多種醫(yī)療保險模式相結(jié)合和高參保率形勢，已基本完善醫(yī)療保障體系。而在縱向保障上，實施補充醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度，更好地保障弱勢群體和部分特殊人員。在補充醫(yī)療保障制度方面，有如上海市總工會舉辦的職工醫(yī)療互助保障計劃，包括在職職工住院醫(yī)療、退休人員住院醫(yī)療、特種重病、女職工團體互助醫(yī)療等4 個保障計劃，對基本醫(yī)療保險支付以后的個人自付部分再予以一定比例報銷。在醫(yī)療救助制度方面，上海市醫(yī)療救助的對象已經(jīng)從傳統(tǒng)的民政救助對象擴展到困難家庭中的參保職工;從城鄉(xiāng)低保家庭成員拓展到城鎮(zhèn)低收入家庭成員。

4．細致化的政府管理方式。上海形成了以“三基兩定”為主的醫(yī)保管理體系，即基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療保險藥品和定點醫(yī)院、定點藥店管理辦法。同時學(xué)習(xí)國外醫(yī)療保險付費模式，建立了醫(yī)保預(yù)算管理和預(yù)付制等醫(yī)保支付方式，成立了以監(jiān)督管理為職能的專業(yè)機構(gòu)，強化了醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作，形成了一種供需雙方制約的初級機制。

三、上海市醫(yī)療保障體系發(fā)展面臨問題的思考與討論

(一)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和配置結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)不均等的狀況。羅娟、汪泓、崔開昌等人通過對上海市醫(yī)療資源(包括醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)生、護師和護師數(shù))配置均衡情況的基尼系數(shù)評價分析，發(fā)現(xiàn)這五種醫(yī)療資源無論是以地域評價還是以平均人口評價，最終的基尼系數(shù)數(shù)值都比較大，由此可見不均等情況還是較為明顯的。造成不均衡的主要因素為中心城區(qū)與郊區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不均等，使得醫(yī)療資源逐漸集中到經(jīng)濟發(fā)展較好的地區(qū)。而徐建光、朱勤忠、李衛(wèi)平等人通過對上海醫(yī)療資源配置進行研究，發(fā)現(xiàn)上海市郊區(qū)人口占總?cè)丝诘?5%，郊區(qū)面積占總面積的96%，但郊區(qū)所擁有的床位數(shù)占上海市總床位數(shù)的45%;33 家三級公立醫(yī)院中，只有9 家(包括分支機構(gòu))在郊區(qū);郊區(qū)三級公立醫(yī)院的床位數(shù)(4，400 張)只占三級公立醫(yī)院總床位數(shù)(2．6 萬張)的17%，呈現(xiàn)出醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)不均等的現(xiàn)象。因此，要解決醫(yī)療資源配置不均衡，需要通過政府對現(xiàn)有醫(yī)療資源配置進行全局規(guī)劃，既要從數(shù)量上也要從結(jié)構(gòu)上不斷加大郊區(qū)醫(yī)療資源建設(shè)，逐步實現(xiàn)各區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化。

(二)醫(yī)療保險使用無限制，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率層次不齊。因上海市醫(yī)療保障采用社會保障卡形式，參保人員只需攜帶社會保障卡便可到全市所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行就診，從而出現(xiàn)了小毛小病都去三級醫(yī)院就診，導(dǎo)致三級醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻門可羅雀，這樣的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率的巨大差別也變相加重了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不均等的現(xiàn)象，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才、設(shè)備、技術(shù)都不斷向三級醫(yī)院集中，形成一個惡性循環(huán)。2012年，長寧區(qū)開始探索家庭責(zé)任醫(yī)生制度，通過提高醫(yī)療保險支付比例，引導(dǎo)社區(qū)居民與家庭責(zé)任醫(yī)生簽約，由家庭責(zé)任醫(yī)生負責(zé)社區(qū)居民平日的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對于疑難雜癥，可通過家庭責(zé)任醫(yī)生初診后，再轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，以實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源合理利用。相關(guān)的研究也在北京等城市開展，從現(xiàn)有實施情況來看，其不乏是一種有益的嘗試。

(三)醫(yī)療保險支付比例差異大。雖然上海市根據(jù)時代特點開展了多種醫(yī)療保險相結(jié)合的模式來解決醫(yī)療保險不同單位、不同人群的醫(yī)療保障問題，但是隨著城市化的不斷推進，其不同的支付比例造成現(xiàn)有醫(yī)療保障制度無法適應(yīng)經(jīng)濟社會的發(fā)展，也給城鄉(xiāng)一體化帶了許多難度。因此，政府需要根據(jù)實際情況，適度整合現(xiàn)有醫(yī)療保險，縮小支付比例差異，確保政府基礎(chǔ)醫(yī)療保險的公平公正性，同時也可引入商業(yè)醫(yī)療保險作為有效的補充，以滿足不同人群的需要。

(四)醫(yī)療保險費用支付方式簡單。上海市為有效控制醫(yī)療保險費用增長，學(xué)習(xí)新加坡、美國等國外經(jīng)驗，建立了醫(yī)保預(yù)算管理和預(yù)付制等醫(yī)保支付方式，其是一種創(chuàng)新之舉，對于醫(yī)療保險費用的控制起到很大作用。但是醫(yī)保預(yù)算管理和預(yù)付制度只是采用簡單的總服務(wù)量測算、總額測算和預(yù)付費，導(dǎo)致使用醫(yī)療保險就醫(yī)的市民在醫(yī)療保險額度不足的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診時，得不到滿足。而易超額的醫(yī)療衛(wèi)生部門為了控制總額費用，會在可執(zhí)行范圍內(nèi)盡最大可能控制醫(yī)療保險市民的就診費用以達到總服務(wù)量不變的情況下總費用降低，造成慢性病患者每月多次往返醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行配藥，變相加重了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的浪費。對于這一問題，可繼續(xù)深化醫(yī)保預(yù)算管理和預(yù)付制，將簡單的總額預(yù)算和預(yù)付細化到對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行按管轄區(qū)域人頭預(yù)付和二三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行單病種預(yù)算和預(yù)付(DRGs)。

［1］徐建光，朱勤忠，李衛(wèi)平．上海市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃研究［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2011

［2］羅娟，汪泓，崔開昌．上海市醫(yī)療資源配置狀況分析［J］．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2009

［3］江萍，趙曉鳴，徐蕾．上海市長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度設(shè)計與實施方案［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2012

［4］杜雪平，董建琴，錢寧．北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生責(zé)任制實施效果評價［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2008