城鎮化推進中的上海市醫療保障體系現狀分析

□何輔成

城鎮化是人類文明進步和經濟社會發展的大趨勢，是落后的農業國向現代化工業國轉變的必由之路。黨中央在十八屆三中全會中，明確提出健全體制機制，形成以工促農、以城帶鄉、工農互惠、城鄉一體的新型工農城鄉關系，讓廣大農民平等參與現代化進程、共同分享現代化成果，要加快構建新型農業經營體系，賦予農民更多財產權利，推進城鄉要素平等交換和公共資源均衡配置，完善城鎮化健康發展體制機制。但是隨著城鎮化不斷推進，一系列社會問題也逐漸顯現，因城鄉發展的差距，造成公共服務很難實現均等化，尤其是在醫療保障方面，原有醫療保障體系無法適應現有社會發展，導致了如“看病難”、“看病貴”等一系列社會問題。

一、我國及上海市城鎮化現狀

根據2012年8月17日國家統計局今日發布報告顯示，黨的十六大以來我國人口總量低速平穩增長，人口生育繼續穩定在低水平，人口文化素質不斷改善，城鎮化水平進一步提高，人口婚姻、家庭狀況保持穩定。黨的十六大以來，我國城鎮化發展迅速，2002年至2011年，我國城鎮化率以平均每年1．35 個百分點的速度發展，城鎮人口平均每年增長2，096萬人。2011年，城鎮人口比重達到51．27%，比2002年上升了12．18 個百分點，城鎮人口為69，079 萬人，比2002年增加了18，867 萬人;鄉村人口65，656 萬人，減少了12，585 萬人。

上海市作為全國經濟發展較快較好的直轄市，在城鎮化的推進工作中也名列全國之首，據2012年國家統計局的報告顯示，上海市城市化率已達89%以上，位居全國之首，而北京、天津居于其后。隨著城鎮化率的不斷提高，上海市許多政府服務和管理職能也有了相應的改變，尤其在基礎公共服務方面，如教育、醫療等。因此，將上海市作為城鎮化中所實行的一系列改革作為研究對象，有利于為全國城鎮化推進工作提供更多經驗和參考。

二、當前上海市醫療保障體系的現狀

醫療保障主要涉及到醫療保險以及政府提供的醫療衛生服務，這兩項內容關乎每個市民，受到了社會公眾的高度關注。上海市政府及相關醫療管理部門在醫療保障工作中做了許許多多改革和嘗試，形成了具有我國特色的醫療保障體系。

(一)醫療衛生服務。2010年末，上海市共有各級各類醫療機構3，182 家;其中，醫院306 家，社區衛生服務中心和分中心296 家，婦幼保健院8 家，專科疾病防治院5 家，急救中心11 家，專科疾病防治所、婦幼保健所27 家。2010年上海市醫療機構核定床位9．46 萬張，每千人口醫療機構床位數為4．57 張，實際開放床位10．51 萬張，每千人口開放床位數為5．19 張。但是，上海市醫療機構的宏觀利用效率相對較低，各級各類醫療機構資源分割、功能重疊、就醫秩序相對混亂，稀缺的優質醫療資源未充分發揮優勢，基層醫療機構未充分利用，轉診制度逐步淡化，整體效率不高，資源配置和利用上存在較大的浪費。

(二)醫療保險。

1．多種醫療保險模式相結合。上海市在醫療保障方面采用了多種醫療保障相結合的方式，對于上海市范圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位的職工，統一納入城鎮職工醫療保險;對于郊區范圍內用人單位及其本市戶籍的從業人員，以及經市人民政府批準的其他人員，納入小城鎮醫療保險;對于上海市郊區農民，統一納入到新型農村合作醫療;而對于凡未參加上海市職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療的學生及上海市戶籍居民，可以參加城鎮居民基本醫療保險。對于外來務工人員，可參加上海市綜合醫療保險。

2．高參保率。通過以上多種醫療保險，實現了對上海市在職職工、居民、在校學生、農民、外來務工人員等人員全方位的醫療保障，據上海市人力資源社會保障局、市醫療保險辦公室提供的2012年數據，上海市市職工醫保參保人數已達到1，337 余萬，居民醫保參保人數達到255 余萬，合計約1，593 萬，加上衛生行政部門管理的新農合參保人員，本市基本實現醫保制度全覆蓋，戶籍人口參保率超過96%。

3．合理的縱向保障。在橫向保障上，通過多種醫療保險模式相結合和高參保率形勢，已基本完善醫療保障體系。而在縱向保障上，實施補充醫療保障制度和醫療救助制度，更好地保障弱勢群體和部分特殊人員。在補充醫療保障制度方面，有如上海市總工會舉辦的職工醫療互助保障計劃，包括在職職工住院醫療、退休人員住院醫療、特種重病、女職工團體互助醫療等4 個保障計劃，對基本醫療保險支付以后的個人自付部分再予以一定比例報銷。在醫療救助制度方面，上海市醫療救助的對象已經從傳統的民政救助對象擴展到困難家庭中的參保職工;從城鄉低保家庭成員拓展到城鎮低收入家庭成員。

4．細致化的政府管理方式。上海形成了以“三基兩定”為主的醫保管理體系，即基本醫療保險服務設施、基本醫療保險診療項目、基本醫療保險藥品和定點醫院、定點藥店管理辦法。同時學習國外醫療保險付費模式，建立了醫保預算管理和預付制等醫保支付方式，成立了以監督管理為職能的專業機構，強化了醫療保險監督管理工作，形成了一種供需雙方制約的初級機制。

三、上海市醫療保障體系發展面臨問題的思考與討論

(一)醫療衛生資源配置和配置結構呈現不均等的狀況。羅娟、汪泓、崔開昌等人通過對上海市醫療資源(包括醫療機構數、床位數、醫療技術人員數、醫生、護師和護師數)配置均衡情況的基尼系數評價分析，發現這五種醫療資源無論是以地域評價還是以平均人口評價，最終的基尼系數數值都比較大，由此可見不均等情況還是較為明顯的。造成不均衡的主要因素為中心城區與郊區經濟發展的不均等，使得醫療資源逐漸集中到經濟發展較好的地區。而徐建光、朱勤忠、李衛平等人通過對上海醫療資源配置進行研究，發現上海市郊區人口占總人口的65%，郊區面積占總面積的96%，但郊區所擁有的床位數占上海市總床位數的45%;33 家三級公立醫院中，只有9 家(包括分支機構)在郊區;郊區三級公立醫院的床位數(4，400 張)只占三級公立醫院總床位數(2．6 萬張)的17%，呈現出醫療資源配置結構不均等的現象。因此，要解決醫療資源配置不均衡，需要通過政府對現有醫療資源配置進行全局規劃，既要從數量上也要從結構上不斷加大郊區醫療資源建設，逐步實現各區縣醫療衛生服務的均等化。

(二)醫療保險使用無限制，導致醫療衛生資源利用率層次不齊。因上海市醫療保障采用社會保障卡形式，參保人員只需攜帶社會保障卡便可到全市所有醫療衛生服務機構進行就診，從而出現了小毛小病都去三級醫院就診，導致三級醫院人滿為患，社區衛生服務中心卻門可羅雀，這樣的醫療衛生資源利用率的巨大差別也變相加重了醫療衛生服務不均等的現象，優質醫療人才、設備、技術都不斷向三級醫院集中，形成一個惡性循環。2012年，長寧區開始探索家庭責任醫生制度，通過提高醫療保險支付比例，引導社區居民與家庭責任醫生簽約，由家庭責任醫生負責社區居民平日的醫療衛生服務，對于疑難雜癥，可通過家庭責任醫生初診后，再轉診到上級醫療衛生服務機構，以實現醫療衛生服務資源合理利用。相關的研究也在北京等城市開展，從現有實施情況來看，其不乏是一種有益的嘗試。

(三)醫療保險支付比例差異大。雖然上海市根據時代特點開展了多種醫療保險相結合的模式來解決醫療保險不同單位、不同人群的醫療保障問題，但是隨著城市化的不斷推進，其不同的支付比例造成現有醫療保障制度無法適應經濟社會的發展，也給城鄉一體化帶了許多難度。因此，政府需要根據實際情況，適度整合現有醫療保險，縮小支付比例差異，確保政府基礎醫療保險的公平公正性，同時也可引入商業醫療保險作為有效的補充，以滿足不同人群的需要。

(四)醫療保險費用支付方式簡單。上海市為有效控制醫療保險費用增長，學習新加坡、美國等國外經驗，建立了醫保預算管理和預付制等醫保支付方式，其是一種創新之舉，對于醫療保險費用的控制起到很大作用。但是醫保預算管理和預付制度只是采用簡單的總服務量測算、總額測算和預付費，導致使用醫療保險就醫的市民在醫療保險額度不足的醫療衛生服務機構就診時，得不到滿足。而易超額的醫療衛生部門為了控制總額費用，會在可執行范圍內盡最大可能控制醫療保險市民的就診費用以達到總服務量不變的情況下總費用降低，造成慢性病患者每月多次往返醫療衛生服務機構進行配藥，變相加重了醫療衛生服務資源的浪費。對于這一問題，可繼續深化醫保預算管理和預付制，將簡單的總額預算和預付細化到對于基層醫療衛生服務機構實行按管轄區域人頭預付和二三級醫療衛生服務機構實行單病種預算和預付(DRGs)。

［1］徐建光，朱勤忠，李衛平．上海市醫療機構設置規劃研究［J］．中華醫院管理雜志，2011

［2］羅娟，汪泓，崔開昌．上海市醫療資源配置狀況分析［J］．中國衛生統計，2009

［3］江萍，趙曉鳴，徐蕾．上海市長寧區家庭責任醫生制度設計與實施方案［J］．中國衛生政策研究，2012

［4］杜雪平，董建琴，錢寧．北京市月壇社區衛生服務中心家庭醫生責任制實施效果評價［J］．中國全科醫學，2008