經皮鋼針內固定治療嬰幼兒股骨干骨折84例臨床觀察

馬長生 蘇馳

廣東深圳平樂骨傷科醫院小兒骨科 深圳 518010

嬰幼兒股骨干骨折治療有懸吊皮膚牽引、石膏褲外固定、小夾板外固定等保守治療。近年來，隨著骨科新技術的創新發展及對骨折病治療的新觀點的提出，手術治療嬰幼兒股骨干骨折的方法日漸引起重視。本文通過回顧性分析我院2000 －01—2013 －01 間收治的84例嬰幼兒股骨干骨折的完整病例，旨在討論閉合復位經皮鋼針內固定的手術治療方式在治療嬰幼兒股骨干骨折中的意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例患兒中男50例，女34例;年齡6個月～3歲。受傷原因:跌傷或高處墜落傷41例，重物砸傷或壓傷15例，車禍傷22例，虐傷6例。骨折類型:橫斷型30例，短斜行28例，長斜行26例。骨折部位:中上段骨折30例，中段骨折32例，中下段骨折22例。骨折性質:均為閉合性骨折。重要合并傷:合并會陰部及大腿皮膚軟組織損傷5例，合并單側或雙側脛腓骨骨折6例，合并顱腦損傷2例，合并創傷性休克1例。

1.2 治療方法 手術前酌情采用皮牽引，均選擇靜脈全麻或吸入全麻。根據患兒股骨長短及髓腔大小，選用直徑約2. 0～2.5 mm鋼針備用。先在C 型臂X 線機透視指引下，選擇轉子間窩或大轉子尖稍偏內側為進針點，經皮抵達進針點后，以鼓錘敲擊進入骨質，憑借手感緩慢敲擊，使鋼針進入股骨干近端髓腔，然后順股骨干縱軸線繼續推送鋼針前進，達近骨折端水平，并經過C 型臂X 線機透視確認鋼針頭端確實在骨折近端髓腔。再在患肢維持中立位的情況下，由助手協助牽引骨折遠近斷端，手法整復使骨折復位;對骨折端重疊移位或旋轉移位顯著而不易復位的患者，采用回旋法或折頂法使骨折復位;對于通過手法整復無法復位的病例，采用直徑2.5～3.0 mm 鋼針自骨折端處前外側進針撬撥的方法解除軟組織崁頓，復位骨折端。待骨折端順利復位后，術者迅速以鼓錘敲擊鋼針尾端，使針尖從髓腔近端經過骨折線貫穿遠端骨髓腔。活動患肢發現骨折處異常活動立即消失。在C 型臂X 線機透視下繼續敲擊鋼針達骨折遠端股骨髁上部位為止。對年齡偏大，發育超常，骨髓腔粗大旋轉移位明顯者可采用多針固定。對股骨下段骨折也可采用股骨內外髁進針逆行交叉內固定，最后針尾折彎置于皮下。術后輔以患肢小夾板、長腿超髖石膏托或支具外固定。對選針過細，骨折端不穩定重疊分離旋轉移位者可酌情維持常規皮牽引固定數日。術后2、4、6、8、10 周復查X 線片，了解骨折端愈合情況。根據骨折端愈合情況，分別于術后8～10 周取出內固定鋼針，指導患肢負重鍛煉。

1.3 骨折臨床功能評定標準［1］優:骨折骨性愈合，對位對線良好，髖膝關節屈曲正常。良:骨折骨性愈合，對位2/3 以上，成角＜5°，髖膝關節屈曲基本正常。可:骨折骨性愈合，對位1/2 以上，成角5～15°，髖膝關節屈曲＞90°。差:骨折骨性愈合或延遲愈合，對位1/3，成角＞15 度，髖膝關節屈曲＜90°。

2 結果

本組84例隨訪時間3個月～3a，平均15個月。患者骨折均在術后4～6 周達到臨床愈合，術后8～10 周骨性愈合后順利取出內固定鋼針。未發生延遲愈合、不愈合的病例，無畸形愈合的病例。按骨折臨床功能評定標準:優75例，良5例，可4例，差0例。優良率95.2%。

3 討論

3.1 嬰幼兒股骨干骨折的特點 嬰幼兒大腿肌肉形狀較小，力量較小，軟組織彈性較好，為手法整復骨折端創造條件。由于嬰幼兒骨骼血運豐富，股骨干骨折后具有較強的愈合能力及再塑形能力，并且具有一定過度生長能力。因此，對骨折端并不要求解剖復位，只要能保證骨折在良好的對線下愈合，沒有明顯成角與旋轉錯位，短縮不超過2 cm，骨折愈合后不會殘留任何功能障礙。而對于旋轉移位較多，又無及時糾正的嬰幼兒股骨干骨折，一部分病例愈合后發生旋轉畸形，表現為患兒“八”字步態行走。嬰幼兒股骨干骨折導致的旋轉畸形是否能通過后期生長發育過程中的自然重塑矯正，目前仍是爭論的焦點。有的學者認為，自然重塑矯正的可能性很小，甚至沒有可能。但也有文獻報道出院時患兒旋轉畸形明顯，步行時可見明顯外八字步態，通過3年的隨訪發現八字步態逐漸減小，影像學資料測定顯示旋轉畸形已獲得自然矯正，并認為嬰幼兒股骨干骨折牽引治療后旋轉畸形在15°以內者可以自然重塑［2］。

3.2 嬰幼兒股骨干骨折手術治療的可行性分析 基于嬰幼兒股骨干骨折的以上特點，傳統的治療多采用維持骨折端良好力線的保守方法，包括懸吊皮牽引法、石膏褲外固定法、骨牽引懸吊法。雙下肢懸吊皮牽引法包括傳統的Bryant 牽引法、旨在降低皮膚并發癥的加襯墊的改良Bryant 牽引法、以及旨在克服Bryant牽引法滑動牽引機制引起的過牽現象而提出的固定牽引方法［3］。但不管哪種懸吊皮牽引法，都存在以下不足:(1)嬰幼兒身高及體重較小，容易出現牽引松動、脫落，牽引失效，由于是皮膚牽引，皮膚牽引帶固定過松容易滑脫，固定過緊，隨著牽引時間的延長，阻斷靜脈回流，容易出現皮膚破損、潰瘍、過敏。(2)患兒在牽引的早期因疼痛、不合作常造成牽引不穩定，由此造成的骨折端刺激引起的疼痛不能很快消退。(3)雙下肢懸吊雖然在矯正力線上較為科學，但因雙下肢活動受限，患兒難以承受，同時二便的護理也較為困難［3］，加重患兒的痛苦及患兒家屬的心理負擔。石膏褲外固定法骨折端容易較大移位、達不到功能復位標準，復位后難以維持復位效果，腫脹消退后骨折端再錯位的可能性很大;由于大面積皮膚位于石膏下方，給護理造成困難，特別是在南方，由于天氣炎熱，很容易出現皮膚潰爛、壓瘡。有學者提出用單側脛骨遠端骨牽引垂直懸吊［4］的方法，及雙側跟骨懸垂牽引［5］的方法治療嬰幼兒股骨干骨折，雖然一定程度上克服了皮牽引帶來的皮膚壓傷、皮膚水泡形成、膠布過敏、松脫等不足，但必須依賴牽引床才能進行治療，往往與嬰幼兒身高及體重較小，不適合應用牽引床相矛盾;并沒有解決早期不能第一時間穩定骨折端的問題，增加患兒的痛苦及家屬的心理負擔;由于骨牽引需一定程度上破壞一部分正常骨組織，牽引針的位置距離骨骺較近，平行于骨骺面，增加骨骺損傷的幾率，不易被患兒家屬接受;臨床應用骨牽引垂直懸吊技術治療嬰幼兒股骨骨折的病例報道較少，缺乏可靠的療效評定。

我院通過手法整復骨折端，經皮鋼針內固定的手術方法治療嬰幼兒股骨干骨折84例，在治療中有如下幾點體會:(1)該方法縮短治療前等待時間，在第一時間恢復骨折端的穩定性，降低早期骨折端反復移位造成的周圍組織損傷，降低患兒骨折早期的痛苦。(2)骨折端功能復位鋼針內固定后，對外固定的要求不再嚴格，傳統的長腿超髖石膏托，或是長腿超髖支具外固定即可，使皮膚充分暴露在外面，避免皮膚壓瘡、破潰、過敏等并發癥，患兒不再拘束于長時間保持一個體位的痛苦，家屬可以隨心搬動患兒，便于護理。(3)運用此方法進行鋼針內固定時，鋼針垂直穿過股骨粗隆處骨骺，我們選用細鋼針內固定，直徑一般為2.0 mm、2.5 mm。動物實驗表明，細小的鋼針垂直穿過骨骺時不會影響骨骺的正常生長發育［6］。本組病例通過多年長期隨訪，均未發現有骨骺早閉、生長異常等情況發生。(4)運用閉合復位鋼針內固定時，應強調手法整復技術的重要性，只有骨折端復位良好，鋼針內固定才能達到目的。在手法整復中應盡量減少整復次數，復位時根據受傷機制及X 線片提示，先行縱向牽引，通過克服肌肉牽拉和骨折端的不接觸，然后行反機制復位，提高閉合復位的成功率［7］。對于難復性骨折，我們采用經皮鋼針撬撥骨折端、輔助手法整復，提高復位成功率，避免切開復位造成切口創傷。(5)閉合復位鋼針內固定手術治療需在麻醉下進行，治療結束時骨折端的對位、對線情況與家長的期望值相差較遠。因此，在治療過程中應反復向家長解釋、說明功能復位不影響骨折愈合，不容易發生肢體短縮和成角畸形等，爭取家屬的理解與配合。應定期攝片，了解骨折愈合情況，以明確鋼針取出時間及患肢負重時間。(6)手術過程必須在C 型臂X 線機透視下進行，避免盲目穿針造成的血管、神經及重要骨骺損傷。單獨應用鋼針內固定不能有效控制骨折的旋轉和分離移位，必要時需輔以小夾板外固定，但必須嚴格觀察小夾板外固定的松緊度，特別在骨折早期，避免血液循環障礙導致骨筋膜室綜合征及肢體壞死發生，防止意外情況發生。

總之，閉合復位鋼針內固定手術方法治療嬰幼兒股骨干骨折的方法操作簡單、固定可靠、肢體損傷小、痛苦小、效果好。方便患者，方便護理，可減輕患者經濟負擔。術后針尾留于皮下，避免針道感染，骨折愈合后鋼針易取出，適于臨床推廣應用。

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