先天性髖關節脫位的超聲診斷及臨床意義

鄧肖群，宋焱峰，楊曉娟，管 清，王曉玲，陳 浩

（1.蘭州大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 730050）

先天性髖關節脫位的超聲診斷及臨床意義

鄧肖群1，宋焱峰1，楊曉娟2，管 清2，王曉玲2，陳 浩2

（1.蘭州大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 730050）

髖關節；脫位；超聲診斷

髖關節是人體最大的負重關節，由髖臼與股骨頭構成。維持髖關節穩定性的解剖學三因素是髖臼的直徑、深度與股骨頭的比例，髖臼深度與圓韌帶長度的比例及髖關節周圍的肌肉、韌帶和關節囊是否正常。近些年的研究表明，出生時嬰兒髖臼深度相對淺，圓韌帶長度遠遠大于髖臼深度，從而使髖關節活動度增大，有利于胎兒娩出，而不利于髖關節的穩定。加上分娩前母體大量分泌雌性激素，使胎兒的關節、韌帶都處于極其松弛的狀態，所以一旦受到外力，如臀位產就可能發生髖關節脫位，一旦脫位就會隨之發生頭臼發育延遲等一系列病理改變。髖關節發育異常亦影響股骨頸，股骨頸變短或粗使肢體短縮，其周圍的軟組織也會發生變化。對于髖臼發育不良、淺髖臼診斷的假陰性率較高，由于嬰兒的髖關節透明軟骨成分居多，X線平片很難準確顯示，同時由于電離輻射的關系，不適用于低齡嬰幼兒普查或多次隨訪。但是超聲卻對軟骨具有良好的透聲性，為嬰兒髖關節的檢測創造了條件。另外，超聲波髖關節檢查具有很高的靈敏度和精確性，其發現髖臼形態變化的能力比X線平片測量髖臼指數（AⅠ）更為精確，且沒有射線的傷害，它發現盂唇和圓韌帶變化的能力同髖關節造影相當，卻無需麻醉和注入對比劑。該檢查對超聲儀器的要求不高，檢查費用低廉，而且適合反復操作、跟蹤隨訪[1-3]。超聲針對髖關節的檢查具體有以下幾種方法。

（1）Graf檢查法：1880年奧地利醫生Graf首次將超聲技術應用到髖關節的檢查中，方法如下：患兒側臥于凹槽式記憶海綿床墊內，獲得舒適、穩定的體位。醫師將待檢髖稍內旋、屈曲，由金屬連桿裝置固定探頭，通過前后平移探頭，在髖部股骨大粗隆處獲得髖關節冠狀切面。當聲像圖中出現標準待測切面，同時明確顯示髖臼窩內髂骨下緣點、平直的近端髂骨與盂唇時立即凍結，依次對關節內部結構進行解剖辨認，觀察并記錄所獲切面中髖關節骨性髖臼、骨性髖臼外側緣、軟骨性髖臼的形態。在待測切面中，使用儀器自帶角度測量軟件標記基線、骨頂線、軟骨頂線并獲取α角、β角測量值。以平直的髂骨聲影為基線，髂骨下緣點與骨性髖臼窩的切線為骨頂線、盂唇中心與骨緣轉折點的連線為軟骨頂線。基線與骨頂線相交成α角，基線與軟骨頂線相交成β角[4]。國內學者徐蘊嵐等[4]近年來通過對Graf檢查法在嬰兒髖關節檢查時不同體位變化的對比研究中得出結論：嬰兒髖關節超聲檢查測量指標中α角作為金標準穩定可靠，不隨體位改變而發生角度變化；而β角易隨體位變化，其變化的幅度在一定程度上可以反映髖關節的成熟度和穩定性。

（2）股骨頭覆蓋率：Morin等[5]在1985年依靠冠狀面圖像提出了股骨頭覆蓋率法（Morin Ratio，MR）：在髖關節切面上，沿著髂骨外側緣作一直線（P），再以此直線作兩條平行線分別與股骨頭內、外側緣相切。股骨頭內切線至直線的距離（d）與股骨頭內、外切線的間距（D）之比稱股骨頭覆蓋率（MR），MR小于33%為異常，大于58%為正常。MR已成為判斷股骨頭脫位程度的一項參考指標。Terjesen等[6]則提出了骨緣覆蓋率（Bony Rim Percentage，BRP），即股骨頭被骨性髖臼覆蓋的程度，采用與探頭長軸平行的髖臼側面骨緣線為參考線來判定股骨頭脫位的程度。此法與Morin法的不同之處在于其采用髖臼窩到髖臼外緣的距離與髖臼窩到外側關節囊距離的比。

（3）髖關節動態檢測法：Engesaeter等[7]提出髖關節動態檢測法以判斷髖關節的穩定性。該方法利用超聲實時動態的特點，分別通過受檢嬰兒髖關節的加壓和牽引來觀察股骨頭在髖關節中的表現。正常時股骨頭僅在髖臼中轉動，不會發生移位，如股骨頭移位超過1 mm以上時則表明髖關節不穩定。因此，該方法對髖關節松弛、發育不良及半脫位的診斷率較上述幾種方法有明顯提高。

（4）Harcke[8]采用Ortolani實驗的體位行超聲檢查來評價髖關節發育情況，提出將實時超聲和動態超聲結合起來使用并提出髖關節形態學及穩定性的評價標準，強調股骨頭的位置和穩定性。檢查時必須包括休息時的冠狀面和受壓下的縱切面。在加壓情況下，正常股骨頭位置穩定，而新生兒股骨頭可發生輕度脫位，4周后這種情況應該消失。因此，該方法適用于新生兒。

（5）Suzuki等用特制的長方形探頭同時對雙側髖關節進行檢測[9]，可以使雙側髖關節同時成像，并通過輔助線判斷股骨頭和髖臼之間的關系，能較好地顯示股骨頭的脫位情況，適用于對髖關節復位后用支具和石膏維持固定的髖關節進行檢查。

（6）4D超聲成像：髖關節2D超聲檢查并不是沒有缺點，在具體的診斷操作中，一些人為因素（主觀因素）的存在及受檢測人數的不同，導致了各檢出率間有著較大的差別。Graf法中角度的測量是客觀的，但在獲得圖像及確定參照點時卻存在著人為的主觀因素，主觀因素越多，得到角度的可信度就越低。2D髖關節超聲檢查必須由有經驗的人員進行操作，并且在標準切面上采集圖像，超聲探頭如不能放置到標準切面上，就不能得到標準圖像，測量就會出現偏差。必須正確測量α角和β角的基線、骨頂線、軟骨頂線這3條測量線，測量線的準確與否直接影響到測量角度的大小，況且2D超聲只能對髖關節單一平面進行成像和測量，不能全面地對髖關節進行觀察。在實際操作中，如果對髖關節超聲技術操作不熟練以及對診斷具體分類掌握不好，勢必導致一些診斷不能為臨床提供正確的指導，導致過度治療或漏診[10]。涂長玉首先進行2D超聲檢查，將超聲探頭置于大轉子區域，探頭長軸保持與骨盆矢狀面垂直，尋找到髖臼骨頂中央平面。所有受檢者均檢查雙側髖關節，在獲得標準髖關節冠狀面超聲圖像后進行4D超聲檢查，將容積探頭置于大轉子區域，于髖關節部位前后輕輕滑動探頭，觀察整個關節情況，檢查完畢后，再調整儀器的X、Y、Z軸，獲取資料圖片。總之，應用4D超聲檢查，可以彌補2D超聲掃描中無法獲得的髖臼骨頂部立體形態圖像，通過對髖關節立體空間的顯示，更加直觀地評價髖臼的發育狀況，從而對DDH（發育性髖節位脫位）做出更為可靠的診斷。嬰兒髖關節4D超聲檢查是一種很有發展前途的技術，如果結合2D超聲檢查，將對DDH的診斷以及治療中的隨訪觀察發揮獨特的作用。

筆者認為目前國內髖關節超聲篩查工作面臨的問題包括：（1）國內對于髖關節超聲篩查重視程度不夠，缺乏相應的宣教，大多數新生兒科醫生及新生兒家長并不十分了解此項工作的深遠意義，所以缺乏主動為新生兒行髖關節超聲篩查的意識以及依從性不夠強。（2）缺乏針對髖關節脫位超聲篩查醫師的專項培訓，尤其在基層醫院，國內缺乏在此方面有經驗的超聲醫師，在操作過程中容易產生由主觀原因造成的誤差，這也阻礙了這項工作的深入開展與普及。（3）髖關節超聲篩查對于檢查者的操作規范要求較高，不規范的操作會直接影響到新生兒的檢查結果，甚至誤導之后的干預措施。目前，國內急需制訂相應的新生兒髖關節篩查指南，使超聲醫師在對新生兒進行髖關節檢查、診斷時有據可依。（4）國內目前對于髖關節發育異常的患兒進行支具等干預治療缺乏統一的規范、標準，超聲檢查與隨后的干預治療以及治療后隨訪銜接缺乏相應的通道，例如達到何種程度的患兒需要支具治療、支具治療后對患兒超聲評價的標準等。今后我們需逐步摸索先天性髖關節發育不良患兒診斷與治療銜接的正規模式，以此來指導超聲醫師與小兒骨科醫師之間的溝通工作，使每一位患兒得到及時的干預，同時避免過度治療。

[1]沈品泉，陳博昌，陸美玲，等.B超篩查疑似兒童髖關節脫位[J].中華小兒外科雜志，2007，28（4）：190-192.

[2]Mumme T，Berkemeier E，Maus U，et al.Coxitis fugaxthe beginning of Perthes disease[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，2005，143（5）：529-533.

[3]張煜，全學模，王蕎，等.超聲評價Perthes病髖關節血流[J].中國醫學影像技術[J].2008，24（11）：1815-1817.

[4]徐蘊嵐，陳博昌.正常嬰兒不同體位Graf法髖關節超聲波檢查及其臨床意義[J].中華小兒外科雜志，2010，31（3）：187-190.

[5]Morin C，Harke H T，HacEwen C D.The infant hip：real-lime US assessment of acetabular development[J].Radiology，1985（157）：673-677.

[6]Terjesen T，Bredland T，Berg V.Ultrasound for hip assessment in the newborn[J].Bone Joint Surg（Br），1989（71）：767-773.

[7]Engesaeter L B，Wilson D J，Nag D，et al.Ultrasound and congenital dislocation of the hip：the importance of dynamic assessment[J].Bone Joint Surg（Br），1990（72）：201.

[8]Harcke H T.Screening newborns for developmental dysplasia of the hip：the role of sonography[J].AJR Am J Ronegenol，1994（162）：395-397.

[9]趙亮，趙黎.髖關節發育異常的超聲診斷進展[J]．中華骨科雜志，2006，26（5）：346-349．

[10]趙亮，程建高．發育性髖關節脫位的超聲早期診斷現狀[J]．中華超聲影像學雜志，2011（4）：355-357．

R455.1

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1671-1246（2015）08-0146-02