髓芯減壓復合BMP植入聯合鉭金屬支撐器支撐治療中青年早期股骨頭壞死患者的臨床護理觀察*

陳 浩， 高明宏

(廣東省深圳市第二人民醫院， 廣東 深圳 518035)

髓芯減壓復合BMP植入聯合鉭金屬支撐器支撐治療中青年早期股骨頭壞死患者的臨床護理觀察*

陳 浩， 高明宏

(廣東省深圳市第二人民醫院， 廣東 深圳 518035)

目的:觀察應用髓芯減壓復合BMP植入聯合鉭金屬支撐器支撐治療中青年早期股骨頭壞死患者的臨床效果。方法:應用髓芯減壓復合BMP植入聯合鉭金屬支撐器支撐治療中青年早期股骨頭壞死患者20例。采用髖關節Harris功能評分標準進行評分，比較術前、術后Harris評分情況，觀察患者步頻、步長、步速的改善情況，觀察有無不良反應及并發癥。結果:患髖術后隨訪Harris評分較術前評分有顯著提高，P＜0.05，差異有統計學意義。患者術后的步頻、步長和步速均有不同程度提高，P＜0.05，差異有統計學意義。患者未出現鉭金屬過敏現象，無感染及血管神經損傷等并發癥。結論:應用髓芯減壓復合BMP植入聯合鉭金屬支撐器支撐治療中青年早期股骨頭壞死患者，患者術后髖關節功能得到顯著改善，療效好，值得在臨床上推廣。

股骨頭壞死; 復合BMP; 鉭金屬支撐器

股骨頭缺血性壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科一種常見難治性疾病，也是世界性難題，美國每年新發ONFH人群3～6萬。我國目前的發病人數約600～700萬人，每年新增病例也達到10～20萬，而且該患者人群多為30～50歲的中青年患者［1］。股骨頭壞死已經成為導致我國中青年人致殘、影響生活質量的主要疾病之一，給患者本人及家庭帶來極大的痛苦和經濟負擔［2］。針對ONFH雖然有各種不同的治療方法，但臨床效果不滿意，探索ONFH早期有效的治療方法成為ONFH研究的重點之一。自2012年7月至2014年6月，本院應用微創髓芯減壓復合BMP植入聯合鉭金屬支撐器支撐治療中青年早期股骨頭壞死患者20例，取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2012年7月至2014年6月期間在我院骨科住院的早期股骨頭壞死患者20例，在微創髓芯減壓的基礎上，應用復合BMP聯合鉭金屬支撐器支撐治療。其中，男18例，女2例。年齡30～50歲，平均年齡(39.6±6.0)歲。左髖病變者8例，右髖病變者4例，雙髖病變8例，共28髖。6例有長期飲酒史，4例有服用激素病史，10例無明顯病因。Ficat分期［3］為Ⅰ、II期。所有手術病例均獲隨訪，隨訪時間為13～24個月，平均16個月。納入標準:①沒有外傷史者。②具有股骨頭壞死的癥狀體征，伴有不同程度的活動受限、髖關節酸痛及跛行等臨床表現者。③患者的Ficat分期為Ⅰ期及Ⅱ期。④患者及家屬對其治療方案知情并同意，同時已獲得醫院倫理委員會批準。排除標準:①伴有髖臼發育不良者。②具有類風濕性關節炎病史者。③伴有心、肝、腎等重要臟器功能嚴重損害者。④需要激素長期治療者。

1.2 方 法

1.2.1 手術方法:患者取仰臥位，G型臂X線透視下，通過股骨大轉子下方向股骨頸、頭方向，利用特殊股骨頭髓芯鉆孔減壓器械，向股骨頭壞死區鉆孔減壓。減壓后通過減壓通道，將可撐開股骨頭內旋切刀送入股骨頭內部死骨區，撐開旋切刀，徹底清除股骨頭部壞死骨組織以及硬化骨。在徹底清除死骨及硬化骨后，植入帶有天然BMP的同種異體骨，夯實，測量骨道深度，然后植入相應長度的鉭金屬支撐器，擰緊。手術前后加強護理。

1.2.2 護理措施［4］

1.2.2.1 術前護理:心理護理:由于患者髖部疼痛，活動功能受限，甚至跛行，喪失部分工作能力，同時股骨頭壞死是一種難治性疾病，患者承受著肉體痛苦和沉重的心理負擔，護士應主動與患者交流溝通，深入了解患者的心理狀態，安慰體貼患者，術前做好健康教育，利用圖片、多媒體等通俗易懂的方法向患者及其家屬講解疾病相關知識，重點講解手術的過程及安全性，詳細交待術中可能出現的不適及注意事項，組織患者相互交流，正確地認識該病及治療效果，樹立戰勝疾病的信心，以更好地配合手術。術前準備:①床上大小便的訓練。手術前3d，指導患者練習床上大小便，防止術后由于臥床引起的便秘及排尿困難。②功能鍛煉。術前進行功能鍛煉，如伸直腿抬高活動，踝關節的伸屈運動，股四頭肌收縮練習等。③進行床上軀體自行移動練習。經過練習能夠順利抬高其臀部、背部，以利于術后放置便盆，進行皮膚護理，防止壓瘡的發生。④指導患者正確使用單拐、雙拐、助步器，交待注意事項，減輕患髖負荷，防止或減少壞死股骨頭塌陷。⑤皮膚準備。完善術前準備，完成常規檢查，認真備皮，其范圍是患側肋緣下至膝關節上，兩側至前后正中線，備皮時避免刮破皮膚，保證皮膚的完整性，預防手術切口感染。

1.2.2.2 術后護理:①嚴密觀察病情。術后24h內行心電監護，嚴密觀察患者的呼吸、心率、心律、血壓的變化，尤其是血壓的波動，密切注意患者的面色，注意觀察切口是否有出血的征兆，準確記錄出入量，靜脈輸液通暢，嚴密觀察患肢感覺、血運、運動情況，詢問患者有無不適。②舒適體位護理。患者術后取仰臥位，把大小合適的下肢墊墊在患肢下，以抬高患肢，有利于靜脈回流，同時使患肢外展，處于中立位。③疼痛護理。術后常規使用外周靜脈鎮痛泵，避免管路扭曲、受壓，保持其管路暢通，評估鎮痛效果，了解患者疼痛程度，耐心傾聽其傾訴，關心體貼患者，保持病房環境安靜，以利于患者休息，促進患者早日康復。④預防、控制感染。嚴密觀察切口敷料是否有污染、滲血或滲液，如有立即更換敷料，以保證敷料清潔干燥，密切觀察切口周圍是否有無紅、腫、熱、痛等癥狀體征，嚴密監測體溫變化，合理應用抗生素，預防和控制切口感染。⑤防止深靜脈血栓形成。術后鼓勵并指導患者主動做踝關節伸屈練習，正確指導患者做股四頭肌等長收縮運動，如有需要，使用脈沖式動靜脈氣壓治療儀輔助運動，每次0.5h，每天3次。同時從遠心端向近心端按摩患肢肌肉，每次15min，每天3次。⑥術后功能鍛煉。指導患者術后6h即開始進行患側踝關節的跖屈及背伸活動，跖屈、背伸均保持3s，每次做5min，每天做3次。術后第1天同時開始股四頭肌等長收縮運動，取仰臥位，收縮大腿肌肉，膝關節下壓呈伸直位，該狀態持續約5s，再放松5s，重復做該組動作，每天做5min，每天做3次。術后第2天，進行患肢髖膝關節屈伸訓練，護士一手托足跟，一手托膝下，協助患者行屈髖屈膝運動，以不引起劇烈疼痛為度，開始為30度，每天增加10度，但不能超過90度，嚴禁內收內旋，60次/d。術后第3天，繼續以上訓練，同時行伸直腿抬高運動，患肢抬高，距離床面15cm，開始保持時間為3s，然后逐漸增加保持時間，30次/d。術后2周，根據患者康復情況，正確指導患者扶助步器或雙拐下地行走，每天2次，每天30min，使患肢不負重，避免導致股骨頭塌陷。

1.2.2.3 出院衛生宣教:①出院后，加強患肢功能鍛煉，要循序漸進，以不感到疲勞為宜。②安全意識強，杜絕外傷，前3個月患肢不負重扶雙拐行走，3個月后患肢逐漸負重扶單拐行走。③合理飲食，食用富含蛋白質、維生素豐富、含鈣高的食物。如骨頭湯、豆制品、乳類、蛋類等，忌煙酒、拒絕刺激性食物，禁用激素類藥物。④患者如有不適，出現患肢腫脹，髖部活動疼痛，應及時到門診就診，每個月定期復查。

1.3 療效觀察:采用髖關節Harris功能評分標準進行評分，評價條目有日常活動、疼痛、畸形、行走距離、行走輔助器及活動范圍等方面。每一位患者術前進行Harris評分。術后每次復查進行Harris評分，術后復查X線片，結合患者臨床表現，對比術前、術后X線片變化，評價手術效果。觀察有無不良反應、并發癥。

1.4 統計分析:采用SPSS17.0軟件進行數據處理，兩組間比較采用組間t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Harris評分:患者術后疼痛得到明顯緩解，髖關節功能得到顯著改善，髖關節活動由術前的8～12度，提高到10～20度。患髖術后隨訪Harris評分較術前評分有顯著提高，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 手術前后Harris評分的比較(±s，分)

表1 手術前后Harris評分的比較(±s，分)

髖數 手術前 手術后 t值 P值28 62.3±10.9 86.7±4.0 11.16 0.000

2.2 臨床療效:患者術后的步頻、步長和步速均有不同程度提高，見表2。

表2 手術前后運動學數據的變化(±s，分)

表2 手術前后運動學數據的變化(±s，分)

項目 手術前 手術后 t值 P值步頻(步/min) 92.8±2.1 120.3±11.4 10.537 0.000步長(m) 0.55±0.03 0.63±0.02 10.501 0.000步速(m/s) 0.75±0.05 0.85±0.05 6.023 0.000

2.3 不良反應:患者未出現鉭金屬過敏等現象，未發生感染、血管神經損傷、深靜脈血栓、壓瘡等并發癥，股骨頭壞死區及壞死周圍硬化帶有顯著改善，股骨頭沒有出現進一步塌陷的情況。

3 討 論

對于年輕的股骨頭壞死患者一生要面臨著做2～3次人工全髖關節置換手術的難題，因此，延遲或減少人工全髖關節置換成為骨科專家研究的焦點。髓芯減壓應用于臨床已經有30余年的歷史，是治療早期股骨頭壞死最常用的方法。Mont［5］對髓芯減壓治療股骨頭壞死1026髖與非手術治療股骨頭壞死819髖的文獻進行薈萃分析顯示，髓芯減壓較非手術治療更有效。髓芯鉆孔減壓能降低股骨頭內壓力、促進并恢復正常的血液循環，緩減疼痛，改變股骨頭壞死自然病程，促進再血管化和死骨修復。通過髓芯減壓通道植入各種骨組織，如自體松質骨和/或皮質骨，雖然理論上講可以促進壞死骨修復，重建股骨頭力學性能，防止股骨頭發生塌陷;但實際上，植入的骨組織在最初都首先被吸收，然后自體骨長入替代，在植入后的一段時間里由于皮質骨廣泛的吸收，使其力學性能明顯減弱。應用髓芯減壓技術聯合金屬內支撐器應用治療股骨頭壞死，雖然為股骨頭提供了力學支撐，避免股骨頭塌陷，手術近期取得一定的療效，但由于不能改善股骨頭血運，促進新骨形成，遠期效果仍不能令人滿意［6］。理想的治療措施應該是在減壓的同時，徹底清除股骨頭內壞死骨組織，同時在股骨頭內植入具有一定生物活性、可誘導成骨的生長因子，以及可提供力學強度的填充物，并且使該填充物能與周圍骨組織通過骨長入方式融為一個整體，這樣既可以達到降低股骨頭內壓力緩解疼痛，又可以促進壞死區修復、重建股骨頭力學性能，最終避免股骨頭發生塌陷。

在本研究中，采用髓芯減壓復合BMP植入聯合鉭金屬支撐器支撐治療股骨頭壞死，取得良好的治療效果，患者術后疼痛明顯緩解，髖關節功能顯著改善，髖關節活動由術前的8～12度，提高到10～20度。患髖術后隨訪Harris評分(86.7±4.0)分較術前評分(62.3± 10.9)分有顯著提高(P＜0.05)。國內外專家研究發現，髓芯減壓并鉭棒置入、髓芯減壓聯合BMP移植術能夠更有效地防止股骨頭塌陷，改善關節功能及延緩股骨頭壞死進程，早期股骨頭壞死近期療效確切，這與本研究結果相一致。我院針對中青年股骨頭壞死發病特點和骨結構特點，根據微創外科理念，改進了股骨頭髓芯減壓手術器械，設計一種特殊的可伸展股骨頭內旋切刀，通過股骨頸減壓通道抵達股骨頭壞死區，通過該伸展旋切刀徹底清除壞死骨組織。該手術器械在手術操作過程中，能有效地保護軟組織，對股骨頸骨結構較小的干擾，同時能夠有效地對股骨頭進行減壓，并通過減壓通道向股骨頭植入復合BMP的人工骨，并以鉭金屬支撐器植入股骨頭內，以提供股骨頭壞死修復早期所需要的力學支撐。此干預方案的優點是，采用微創外科技術，對股骨頭血供影響最小，術后發生股骨頸骨折等并發癥發生率低，能夠徹底清除股骨頭內死骨，并植入復合BMP的人工骨及鉭金屬支撐器。避免了以往股骨頭壞死保髖治療中各種方法死骨清除不徹底的缺點，同時復合BMP的人工骨可誘導成骨，促進骨組織修復。鉭金屬內支撐器在植入股骨頭后，其具有足夠的機械強度的同時，可以為股骨頭軟骨下骨提供有力的支撐，其彈性模量僅為3GPa，介于皮質骨與松質骨的彈性模量之間，其表面涂層孔隙直徑與骨小梁相近，植入后期可與正常骨組織融為一體，有利于骨骼的重塑行，防止股骨頭塌陷。

本研究結果顯示，患者術后步頻(120.3±11.4)步/ min較術前(92.8±2.1)步/min增快，患者術后步長(0.63±0.02)m較術前(0.55±0.03)m增長，患者術后步速(0.85±0.05)m/s較術前(0.75±0.05)m/s增快。這說明了髓芯減壓復合BMP植入聯合鉭金屬支撐器支撐能有效治療中青年早期股骨頭壞死，患者的癥狀明顯改善。為了配合手術，需加強術前術后護理。對患者進行有針對性的宣教，嚴密觀察病情變化，出現異常及時處理，正確指導患者進行功能鍛煉，減少術后并發癥的發生，促進患者早日康復，提高術后生活質量，使患者獲得滿意的治療效果。楊克俠等［4］認為加強鉭棒植入術治療股骨頭壞死的圍手術期護理對于預防術后并發癥及促進肢體功能早日康復具有重要意義。術前準備是手術順利進行的保證，術后護理促進患者早日康復。

［1］王榮田，陳衛衡，林娜，等.股骨頭壞死的病因構成及發病特征分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，249(9):792～795.

［2］湯小康，葉福生，童培建，等.運用鉭棒植入術治療股骨頭壞死的研究進展［J］.中國骨傷，2013，26(7):617～620.

［3］Ficat RP，Arlet J.Necrosis of the femoral head ungerford DS.Ischemia and necrosis of bone［M］.Baltimore:Williams and Wilkins，1980.53～74.

［4］楊克俠，吳亞男，邵艷，等.鉭棒植入術治療早期股骨頭壞死的圍手術期護理［J］.蚌埠醫學院學報，2013，38(9): 1214～1216.

［5］Mont M A，Carbone J L，Fairban KAC.Core decompression versus，nonoperative management for osteonecrosis of thefemoral head［J］.Clin Ot Hop，1996，24:169～179.

［6］李楊，馮世慶.早期股骨頭缺血性壞死治療:髓芯減壓并鉭棒優于并植骨［J］.中國組織工程研究，2014，18(5): 815～820.

Nursing Observation in Treatment Young Patients with Early Osteonecrosis of the Femoral Head of Core Decompress with Composite BMP and Tantalum Holder Implantation

CHEN Hao， GAO Minghong
(The Second People＇s Hospital of Shenzhen，Guangdong Shenzhen518035，China)

Objective:To observe the clinical outcome of treatment of young patients with early osteonecrosis of the femoral head of core decompress with BMP and tantalum holder implantation.Method:Undergoing core decompress，with composite BMP implantation and tantalum holder，Treated young patients with early femoral head necrosis and then compared Harris score preoperative and postoperative，observed the cadence，step length，walking speed of patients and observe adverse reactions and complication.Result:All patients were followed up for 13 to 24 months(average 16 months)，the Harris score of postoperative was improved significantly than that of preoperative，P＜0.05，the difference was statistically significant.Cadence，step length，and walking speed of postoperative were improved significantly than those of preoperative，P＜0.05，the difference was statistically significant.There were no adverse reactions and no complications.Conclusion:Undergoing core decompress，with composite BMP implantation and tantalum holder to treat young patients with early femoral head necrosis can effectively cure femoral head necrosis.

Osteonecrosis of the femoral head; Composite BMP; Tantalum metal holder

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.046

1006－6233(2015)05－0834－05

廣東省深圳市科技計劃項目，(編號:201202059)