腦梗死偏癱患者康復護理進展

羅堅 梁德貞 梁琴

(廣西北流市人民醫院中西醫結合康復科，廣西 北流 537400)

?

·綜 述·

腦梗死偏癱患者康復護理進展

羅堅 梁德貞 梁琴

(廣西北流市人民醫院中西醫結合康復科，廣西 北流 537400)

腦梗死； 偏癱； 康復； 護理

Cerebral infarction； Hemiplegia； Rehabilitation； Nursing

腦梗死是缺血性卒中的總稱，占全部腦卒中的70%[1]。急性腦梗死占腦血管病發病率的首位[2],腦梗死存活患者中每年有65%～82%遺留不同程度的功能障礙,20%～25%的患者生活不能自理，這是直接影響患者生活質量的主要因素。急性腦卒中患者中樞神經系統受損導致的問題往往是一種綜合性功能障礙，除了運動功能還有感覺、認知、語言、心理等功能障礙[3]。對患者施行及時有效的康復護理，能預防腦梗死患者并發癥的發生，促進功能恢復，提高其現有功能和日常生活自理能力，為重返家庭和社會做準備[4]。筆者從腦梗死偏癱病人早期康復護理介入時間、心理護理、體位康復護理、功能康復訓練護理等方面進行綜述。

1 腦梗死患者早期康復護理介入時間

腦卒中神經受損導致的運動障礙的康復效果，主要取決于治療及康復護理開始介入的時間。國外康復專家提倡早期康復，認為康復護理能促進患者腦功能的重組和代償，且康復時間越早，越有利于患者康復[5]。臨床上均建議對卒中患者實施早期肢體康復訓練[6]，即在病情平穩后48 h即可進行，大大減少了患側肢體攣縮、關節畸形和下肢深靜脈血栓的發生率。2013年美國心臟病學會《關于急性缺血性腦卒中早期處理指南》中指出：對那些沒有嚴重并發癥或腦水腫的腦卒中患者，在發病24 h內就應開始床邊活動。早期康復活動應該包括在床上進行的活動和離開病床進行的活動，康復護理應貫穿于疾病的始終，并且根據每位患者的不同病情而制訂相應措施，提供針對性、個性化的康復護理。

2 康復護理

2.1 心理護理 良好的心理康復護理是早期康復護理成功的重要因素，腦梗死患者因肢體功能障礙，生活不能自理，感到康復無望，出現焦慮、抑郁、自悲或自棄等情緒，直接影響到患者參與康復治療的積極性、主動性，所以早期根據每位患者的具體實際情況，不同的心理特點，進行個性化的心理指導，可減低患者抑郁癥狀的發生，對促進病人功能的恢復起到積極的作用。有學者[7]認為，腦梗死患者配合康復治療的關鍵是依從性的提高，運動7 h后開始對患者進行心理干預，以后貫穿于整個康復過程，能夠使病人更加積極主動地參與到康復護理中來。尹美英等[8]通過對100例腦梗死患者進行隨機分組，康復組從發病后新入院即給予心理護理等綜合措施，結果康復組療效優于對照組。

2.2 腦梗死患者偏癱肢體不同體位的康復護理

2.2.1 臥位的體位護理 良肢位擺放。良肢位是指為防止和對抗痙攣姿勢出現，保護肩關節及早期誘發分離運動而設計的一種治療體位[9]。臥位的良肢位擺放：(1)仰臥位：頭部擺正，肩胛骨下方墊一長軟枕，防止肩胛帶后撤下沉，患側上肢伸展與軀干稍分開置于長枕上，手心向上，手指伸展。患側臀部下墊一軟枕，防止髖關節的外展、外旋；膝下墊毛巾卷防止膝關節過伸；小腿外側墊一枕頭，保持足尖向上。(2)健側臥位：頭轉向健側，患側上肢向前伸展，置于胸前長枕頭上，肘、腕關節及手指伸展；患側下肢處于自然的屈曲位，置于長枕頭上，注意要墊到足跟部位，預防足內翻，背后放置軟枕支撐，以幫助維持側臥位。健側手及健側下肢自由放置。(3)患側臥位：頭轉向患側，軀干稍往后傾斜，靠在枕頭上，協助患側肩向前，患側上肢伸直與軀干成90°，掌心向上，手指伸展，健側上肢可自由放置，患側下肢伸展，膝輕度屈曲，健側下肢屈曲置于枕頭上。

2.2.2 坐位的體位護理 患者坐位時，患側上肢肘關節保持伸展，腕關節背伸，手指伸展，支撐床面，如患側上肢不能獨立支撐時，可用健側手穩住患側手肘部，或者佩戴肘關節固定支具，以維持肘關節伸展位，雙下肢平放在地板上，患側髖部、膝部、踝關節盡量保持90°。如果床太高，可在腳下放一個凳子。坐輪椅時，軀干盡量靠近椅背，臀部盡量靠近輪椅的后方，患側上肢放在身旁的枕頭上，肘關節保持伸展，腕關節背伸，手指伸展。患側髖部、膝部、踝關節盡量保持90°，平放在輪椅的腳踏板上。

2.2.3 站位訓練或步行訓練時的體位護理 輔助者站在患者的偏癱側，如果患側上肢出現屈肌痙攣，協助保持患肢肘關節伸展位，腕關節背伸，手指伸展。或著佩戴肘關節支具，以防止肘關節屈曲，如果手痙攣的患者，可以佩戴手痙攣支具，抑制手指屈肌痙攣。孫靜[10]對137例腦卒中偏癱患者進行早期綜合康復護理效果的臨床研究，將病人隨機分為治療組和對照組，治療組的有效率達94.2%，療效明顯優于對照組，結果表明恰當的康復體位護理能夠有效緩解肌肉痙攣的癥狀，防止關節受損以及誘發早期分離運動的出現。

2.3 功能康復護理 黃東鋒等[3]提出，急性腦血管病康復的宗旨就是使由腦血管病所造成的生理上、精神上、社會功能上的殘疾盡可能恢復和重建到較好的水平。李紅梅[11]康復訓練護理工作不可能代替解決患者的生活和活動能力，應逐步訓練患者向自理方面過渡。護士在指導患者功能康復訓練時，應始終守護在患者身旁，確保其安全，并可根據不同的時期進行不同的功能訓練。

2.3.1 BrunnstromⅠ～Ⅲ期的肢體功能康復護理 BrunnstromⅠ～Ⅲ期主要是利用聯合反應或共同運動以達到治療的目的，誘發和易化患者的聯合反應和共同運動，讓患者逐步學會隨意控制共同運動。治療過程中，注意控制痙攣和異常的運動模式，促進分離運動的出現。訓練的重點：(1)做好良肢位的擺放。(2)翻身訓練，指導患者學會向健側翻身，向患側翻身，翻身時使用Bobath握手，Bobath握手方法是患側拇指在健側拇指之上,目的是使拇指外展，保持肘關節伸展，控制前臂內旋，四指交叉為防止手指屈曲攣縮。雙手接觸進行運動能增加本體感覺傳入，達到易出作用。Bobath握手方法作為一種經典反射抑制治療手法，一直沿用至今，其有效性、實用性毋庸置疑[12]。(3)加強橋式運動的訓練。橋式運動包括(雙橋運動、單橋運動、動態橋式運動)。橋式運動可以促進患者髖關節的伸展控制能力，有效地鍛煉髖腰肌肌力，預防痙攣的發生，為站立步行作準備，對提高腦卒中偏癱患者的肢體運動功能有明顯療效；橋式運動還可以促進腦梗死局部腦血流灌注，有助于改善腦梗死患者整體功能的恢復[13]。(4)誘發和加強仰臥位的屈髖、屈膝、踝背屈的練習，以及從(臥位到坐位、坐位平衡、坐位到站位、站位平衡)的訓練。2.3.2 BrunnstromⅣ～Ⅴ期的肢體功能康復護理 BrunnstromⅣ～Ⅴ期誘發出更復雜的分離運動模式和多種運動模式組合的選擇性運動原則,訓練的重點是糾正共同運動和使運動從共同活動的模式中脫離出來。上肢的訓練方法：(1)訓練將患側手背接觸腰后部。(2)訓練肩前屈90°，使伸直的上肢前平舉。(3)在伸肘的情況下，前臂做旋前、旋后的訓練。(4)肩外展90°時，肘伸直，在此基礎上加上前臂做旋前、旋后訓練。(5)鞏固肩部功能的訓練。下肢的訓練方法：(1)坐位屈膝90°時，將腳向后滑行以及足跟接地時足背屈，注意不能出現足內翻。(2)立位伸髖下屈膝的訓練以及立位伸膝時患足背屈的訓練，注意不能出現足內翻。

2.3.3 BrunnstromⅥ期的肢體功能康復護理 主要進行改善手功能和改善步態的訓練，上下樓梯訓練。著重于精細動作和協調性，靈巧性的訓練。

2.3.4 言語障礙患者的康復護理 腦卒中后約有30%的患者會出現不同癥狀和程度的失語[14]，其中運動性失語較為常見。加拿大的一份針對長期慢性病患者生活質量的調查研究[15]發現，失語癥對患者生活質量的影響僅次于癌癥和老年癡呆，最新的一份系統綜述[16]證明：負性情緒、社會支持度、失語的嚴重程度、交流和活動受限以及其他的伴隨疾病等，是腦卒中失語癥患者生活質量的影響因素。社交較差的患者由于共同參與家庭和社會的活動減少，體能的減弱以及失語等原因，會明顯影響患者整體的生活質量[17]。因此，伴有言語障礙的患者，護理人員應采取循序漸進的方法，進行語言指導，與日常生活相結合，從簡單的字母、音節、圖形來指導患者進行練習，反復認讀，鞏固效果, 進而強化應答能力[18]。并鼓勵患者家屬多與病人交談，以便更好地促進患者的言語恢復。

2.3.5 吞咽障礙的患者的康復護理 吞咽障礙在腦卒中患者中的發生率可達30%～65%[19]。梁琴[20]認為，對意識清楚的吞咽障礙病人進行早期康復護理非常必要，早期康復訓練包括咽部冰刺激與空吞咽，用冰冷棉棒輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，改善患者的本體感覺[21]，指導患者作空吞咽訓練，反復訓練易誘發及強化吞咽反射，以達到吞咽有力的目的，同時可結合經皮電療法強化Ⅱ型肌纖維的募集，防止失用性萎縮，減少咽殘留，縮短吞咽反應時間[22]。經顱磁刺激(TMS)能誘導皮層神經元去極化，隨之產生一個運動誘發電位，增加食管誘發電位的振幅，促進吞咽反射的發生[23]。2.3.6 重視患側刺激的康復護理 張新農等[24]認為，通常患側的體表感覺、視覺和聽覺減少，患者容易出現偏癱忽略，加強患側刺激可以對抗其感覺喪失，避免患者偏癱忽略，因此護理人員進行心理護理，體位康復護理，肢體、言語、吞咽等功能康復護理時，都應該在患者的患側進行指導練習，加強患側刺激。

每個不同時期的病人除了進行各種功能訓練外，還要進行ADL訓練(包括練習洗臉、刷牙、進食、穿脫衣服、大小便、體位轉換等)。鼓勵患者獨立完成。馬順利[25]通過Brunnstrom評價方法對病人上下肢功能進行比較，說明早期的康復護理能夠促進病人肢體功能的改善，并且能夠縮短病程，降低致殘率。劉學紅等[26]對100例腦卒中患者采取不同的體位護理、肢體按摩、功能鍛煉等康復護理，出院時步行恢復率達到83%。

綜上所述，根據每位腦梗死患者的病情，臨床表現，準確把握好早期康復護理介入的時間，根據每位病人不同的心理特點和需求，進行個性化的心理護理，做好不同體位下偏癱肢體的康復護理，結合患者存在的功能障礙，提供針對性強，個性化功能康復護理，并鼓勵患者主動參與，能最大限度地恢復患者的運動功能、言語功能、吞咽功能，提高生活自理能力，回歸家庭和社會。

[1] 全國衛生專業技術資格考試專家委員會.康復醫學與治療技術[M].北京:人民衛生出版社，2013:224.

[2] 戴劼，周峻.氣壓泵式肢體循環驅動儀聯合耳穴貼輔助治療腦梗死的護理研究[J].護士進修雜志，2014，29(5)：399-400.

[3] 黃東鋒.臨床康復醫學[M].廣州：汕頭大學出版社，2004：123-146.

[4] 姚麗娟.三級康復護理對腦卒中偏癱病人功能預后的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15(2)：16-18.

[5] 寧文帥,于鳳偉,楊洋. 超早期康復護理模式在腦卒中偏癱患者中的應用[J]. 護士進修雜志,2013，28(16):1490-1492.

[6] 王莉.早期介入認知功能訓練對腦卒中患者康復效果的影響[J]. 護士進修雜志,2013，28(20):1858-1859.

[7] 羅明華.優質護理對腦梗患者康復的應用及效果分析[J].中國醫藥指南，2013，11(9)：320-321.

[8] 尹美英，周林平，孫智玲. 腦梗死早期康復護理體會[J]. 基層醫學論壇，2009，13(12月下旬刊)：1109-1110.

[9] 于總生.偏癱康復治療技術圖解[M].2版.北京：華夏出版社，2005：58-59.

[10] 孫靜.腦卒中偏癱早期綜合康復護理療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14(6)：22-23.

[11] 李紅梅.腦梗死偏癱患者早期康復護理體會[J].臨床合理用藥，2011，5：1674-3296.

[12] 蔡華安，成國華，張亞亞，等.改良Bobath握手與Bobath握手方法的比較分析[J].中國康復醫學雜志，2010，25(4)：372-374.

[13] 陳玉琴.橋式運動并針刺對腦梗死平衡功能及肢體運動功能的影響[J].中國現代醫藥雜志，2010,12(7):62-63.

[14] 嚴友鳳,馮靈,王穎莉.運動性失語癥康復護理的進展[J]. 護士進修雜志,2014，29(11):987-988.

[15] Lan JM,Wodchis WP.Te relationship of 60 disease diagnosesand 15 conditions to preference based health related quality of lite in Ontario hospital based long term care residents[J].Med Care,2010,48(4):380-387.

[16] Hilari K,Needle JJ,Harrison KL,et al. What Are the Im poetant Factors in Health Related Quality of Life for People With Aphasia? A Systenatic Review[J].Arch Phys Med Re habil,2012,93(1):86-95. [17] Northcott S,Hilari K.Why do people lose their friends after stroke?[J].Int J Lang Commun Disord,2011,46(5):524-534.

[18] 魏淑春，唐春艷.急性腦梗死的康復護理[J]. 中國實用醫藥，2011，6(5)：209.

[19] 凌衛仙,歐小凡. 腦卒中患者吞咽障礙評估和營養支持護理體會[J]. 護士進修雜志,2013，28(12)：1126-1128.

[20] 梁琴，盧章瓊.腦卒中患者吞咽障礙康復護理進展[J].護士進修雜志，2014，29(7)：601-603.

[21] 黃瑛.早期康復護理對腦卒中后后吞咽障礙患者的影響觀察[J].中國藥物經濟學，2013，2：515-516.

[22] Gallas S,Marie JP,leroi AM.Sen sory t ranscu taneou s electricals tim ulati on impr oves post s t roke dis phagic patients [J].Springer Science,2009,10:332-337.

[23] Khedr EM, Abo-El fetoh N,Rothwell JC. Treatm ent of poststroke dys phagia with repet it ive t rans cranial magneti cs timulation[J].Acta Neurol Scand,2009,119:155-161.

[24] 張新農，王海合.早期康復對急性腦卒中功能恢復療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(12):67-68.

[25] 馬順利.早期康復護理對腦卒中病人肢體運動功能影響[J].中國誤診學雜志，2011，11(14)：3309.

[26] 劉學紅，苗秀娟，沈憲芬，等.康復護理對卒中病人早期康復的影響[J].中國醫藥導報， 2011，8(11)：98-99.

廣西玉林市科學研究與技術開發計劃自籌項目(編號：20147014)

羅堅(1978-)，女，廣西，研究生在讀，主管護師，從事康復護理及治療工作

梁德貞，E-mial：1171822496@qq.com

R473.74,R743

A

1002-6975(2015)02-0125-03

2014-10-25)