無肝素連續性腎臟替代治療體外循環凝血危險因素研究進展

張仲華 金鳳蘭 陳勤 呂英瑛

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院血液凈化中心，湖北 武漢 430030)

?

無肝素連續性腎臟替代治療體外循環凝血危險因素研究進展

張仲華 金鳳蘭 陳勤 呂英瑛

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院血液凈化中心，湖北 武漢 430030)

無肝素；連續性腎臟替代治療；凝血；危險因素

Heparin-free; Continuous renal replacement therapy; Blood coagulation; Risk factors

連續性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)是通過連續、緩慢、等滲的方式不斷清除機體中的水分和溶質，使患者血流動力學穩定；同時通過清除大量的炎性介質和細胞因子，改善血管內皮功能，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，改善多器官功能障礙綜合征(MODS)的預后。其應用范圍已從MODS擴展到全身炎癥反應綜合征(SIRS)、重癥急性胰腺炎、藥物中毒、橫紋肌溶解綜合征等，更發展成為嚴重心衰和急性呼吸功能衰竭的輔助治療，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一。而進行CRRT的一個主要難點是體外循環管路抗凝問題。由于危重癥患者往往存在出凝血功能障礙，使CRRT在這類患者中的應用更加復雜化，但不用抗凝劑的CRRT 易出現體外循環嚴重凝血，影響治療效果，增加治療費用。筆者從無肝素CRRT體外循環凝血判定、凝血程度分級、體外循環凝血危險因素3個方面進行綜述，以期為臨床醫護工作者早期識別和判斷體外循環凝血，采取有效預防措施提供有力依據。

1 體外循環凝血判定

體外循環凝血發生前常表現出一些特有征象：(1)機器壓力報警，濾前壓、靜脈壓和跨膜壓值進行性上升超過40 kPa(300 mmHg)且伴隨濾器中空纖維顏色變深。(2)濾器動脈壺端和(或)靜脈壺過濾網有血凝塊。(3)沖洗管路時，濾器外觀顏色顯示整體發暗、發黑，伴靜脈壺內有血凝塊。(4)血液紅細胞和血漿分離或靜脈回路血液變冷。(5)濾器中空纖維絲出現陰影或呈條索狀等。具備以上任何一條即可判斷體外循環凝血的發生。

2 體外循環凝血分級

為便于觀察和記錄體外循環凝血程度，國內外均有學者對凝血程度提出了分級。何長民等[1]將濾器凝血程度分為4級：0級為無凝血或數條纖維凝血；Ⅰ級為部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級為嚴重凝血或半數以上纖維凝血；Ⅲ級為治療中靜脈壓和跨膜壓均明顯升高，需更換濾器或管路。0～Ⅰ級定義為抗凝有效，Ⅱ～Ⅲ級定義為抗凝無效。靜脈壺凝血小于1/3視為少許凝血，可以繼續治療；凝血大于1/3視為明顯凝血，需要更換靜脈血路管繼續治療。Daugirdas JT等[2]將濾器凝血程度也分為4級：無凝血為0級；透析器中<10%成束纖維凝血為Ⅰ級；透析器中10%～50%纖維凝血為Ⅱ級；透析器靜脈壓明顯增高，透析器中>50%纖維凝血為Ⅲ級。0～Ⅰ級為抗凝效果好，Ⅱ級以上說明抗凝不足，Ⅲ級時需要更換濾器。兩種凝血程度分級法均被廣泛應用于臨床，但后者對凝血的程度進行了量化，更易于肉眼判斷，有助于數據標準化統計。

3 體外循環凝血危險因素

3.1 患者因素

3.1.1 血液高凝狀態 高血壓及糖尿病所致腎功能損害患者的血液黏稠度較高，易合并感染，使凝血功能亢進，血液處于高凝狀態。若血液凈化治療期間體質量增加較多，超濾后血液濃縮，血液黏稠度也隨之增高，極易發生凝血。有研究表明，尿毒癥患者存在凝血活性亢進、繼發性纖溶活性相對不足以及血小板活化，血液處于高凝狀態，易于形成血栓。并且以糖尿病腎病、系統性紅斑狼瘡、血管炎等合并血管病變作為原發疾病的尿毒癥患者凝血活性進一步增強，血液高凝狀態進一步加重，血栓栓塞疾病的發病危險進一步升高[3-4]。此外，有研究顯示，高脂血癥患者的全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞沉降率、纖維蛋白原、血清總膽固醇等均增高[5]。而血液黏度的增高使血液流速減慢或停滯，易引發凝血。

3.1.2 循環因素

3.1.2.1 血流量不足 血流量不足是體外循環凝血的重要危險因素。目前，行CRRT的患者常用的血管通路是中心靜脈臨時透析導管(Temporary dialysis catheter，TDC)。TDC不暢常導致血流量不足或血流中斷，大大增加了體外循環凝血的風險，主要與導管貼壁、導管纖維蛋白鞘和血栓形成有關。(1)導管貼壁：導管貼壁是指導管尖端側孔位置不佳，尖端側孔由于各種原因與血管壁緊密相貼，使血液無法流出，當二者分離后血流又恢復。表現為采血負壓值一過性增加，血泵停止后負壓值自行下降。用20 mL無菌注射器抽吸導管，可發現血流抽吸順暢，但會突然中斷，再次抽吸又恢復順暢，一般出現在導管動脈端，常見于腹壓突然增大，如咳嗽、腹水、深呼吸、躁動不安等。另外，患者治療時上肢活動、頭頸部移動、吞咽、體位改變姿勢不當、血管一過性收縮等均是導管貼壁的相關影響因素，而昏迷患者在吸痰時尤其明顯。(2)導管纖維蛋白鞘形成：纖維蛋白鞘是包裹于導管血液端的一種以纖維蛋白為主的鞘狀結構，其通常從靜脈穿刺點生長，并向導管尖端延伸，最終包裹導管尖端，堵塞導管口，造成血流不暢。(3)導管血栓形成：TDC早期發生血流量不足，可能是置管技術原因，如導管誤入中心靜脈的分支靜脈等；而遠期發生的血流量不足多與血栓形成有關。

3.1.2.2 血流量過高 太高的血流量也會增加凝血的風險[6]。血流量過高時，在導管側孔會形成湍流及對側孔造成反復沖刷，導管口的血管內膜在高血流量長時間沖擊下，使內皮細胞裸露，纖維蛋白原和凝血物質釋放，使側孔上易形成血栓，并向血管內生長難以去除。當導管內有血栓形成必定影響血流量，從而增加凝血的風險。陳顯峰等[7]提出，無肝素CRRT的患者當增加血流量時，會導致血流切應力的增加，在高切應力狀態下，可引起血小板不可逆性聚集，從而使血小板減少，出血的危險性增加。因此應在適當的范圍內調節血流速度。

3.1.2.3 低血壓和循環血容量不足 低血壓和循環血容量不足會增加體外循環凝血的風險。有資料[8]表明，低血壓可造成透析血流不足，當血流量不足時會產生抽吸現象，而血液抽吸可加重血細胞及血小板的擠壓和破壞，導致凝血因子激活，同時會使空氣吸入血液回路中，增加氣液接觸從而加重凝血。另外，一些病情危重如晚期尿毒癥的患者，可因腹瀉脫水或超濾速度過快，超濾量過大導致低血容量而供血不足，使血流速度緩慢而易引發凝血。

3.1.3 患者意識障礙 患者因意識障礙會出現治療時配合困難，從而增加體外循環凝血的危險性。行無肝素CRRT的患者通常病情危重，常伴有意識不清、煩躁、體位多變，患者因躁動、肢體活動過多等均會導致機器采血不良使血泵頻繁停轉而凝血[9]。3.1.4 血管條件受限 患者血管條件不理想，如血管太細、血管硬化、狹窄、靜脈炎、血管痙攣等均會導致血液流通不暢、血液流速緩慢而誘發體外循環凝血。3.2 儀器設備及膜材料因素

3.2.1 儀器設備故障 因血液凈化儀器設備故障導致體外循環血流緩慢或停止而誘發體外循環凝血。應建立完善的儀器設備管理及使用、維護制度。指定專人負責管理，做好儀器設備的日常維護和保養；制訂詳細的操作及維護保養流程；定期檢查儀器設備性能；定期對儀器設備檢測調校，不合格者及時送檢、維修；嚴格遵守操作規程，使用過程中加強巡視和觀察，發現異常及時處理或酌情更換儀器。

3.2.2 濾器膜 人體血液系統與透析膜材料間相互作用是血栓形成反應的中心[10]。透析膜種類的不同，激發體內的凝血系統的程度不一樣，導致凝血的程度也不一樣。有研究顯示，CRRT時AN69膜的凝血激活程度是最低的，聚砜膜是最高的[11]。另外，透析膜材料制造工藝、幾何形狀、膜的厚度均可影響患者的凝血機制。血路管做工粗糙、管壁不光滑也容易促進凝血。

3.3 置管因素 正常導管的尖端應懸浮于血管腔的血流中，若導管尖端在血管內位置異常會發生血流障礙。頸內靜脈和鎖骨下靜脈導管的尖端應置于上腔靜脈和右心房交界處，導管長度為13.5～20 cm。股靜脈導管尖端應進入下腔靜脈，長度為19～24 cm。改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南建議：股靜脈導管應有合適的長度以輸送高流量血液并將再循環減到最小，不能達到下腔靜脈的導管常不能提供300 mL/min的血流量，更長的導管(24～31 cm)更易達到理想的位置。

3.4 護理操作因素

3.4.1 濾器或管路內混有空氣 濾器或管路內混有空氣是體外循環凝血的重要影響因素。因空氣會在濾器內形成無效腔，堵塞部分膜孔，減少濾器的有效使用面積。另外，空氣與濾器及管路內的血液接觸后很容易形成血凝塊。3.4.2 濾器及管路的預處理不充分 2010版《血液凈化標準操作規程》明確指出對于實施無肝素CRRT的患者，血液凈化實施前，給予0.4 mg/L的肝素生理鹽水預沖，保留20 min后再給予生理鹽水500 mL沖洗[12]。若無肝素CRRT實施過程中未能嚴格遵守該操作規程，會增加體外循環凝血的危險性。3.4.3 濾器及管路未定時采取生理鹽水沖洗 2010版《血液凈化標準操作規程》建議血液凈化治療過程中，每30～60 min給予100～200 mL生理鹽水沖洗管路和濾器[13]。若未嚴格執行該操作規程會增加體外循環凝血的風險。

3.4.4 管路側支輸入血、血制品、高滲高黏性的液體 管路側支輸入血、血制品、高滲高黏性的液體是影響體外循環凝血的重要危險因素。從CRRT管路上輸入上述等液體時，可致濾器局部高滲、高黏度和破壞動靜脈壺的原有液平面，且某些血液制品如血漿、濃縮血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等本身具有促凝血作用，易引發凝血。

3.4.5 治療中脂質的輸注 劉華等[14]報道了1例在行CRRT時由脂肪乳引起的透析器膜孔堵塞。通過應用生理鹽水-脂肪乳交替濾過對照，觀察超濾液濾出的情況，結果證實脂肪乳能引起濾器膜孔完全堵塞。原因可能是脂肪乳的某些成份會對濾器的膜產生一定的黏附性，從而堵塞膜孔，嚴重影響濾器的效能和治療效果。3.4.6 治療前或治療中使用止血藥物 由于危重癥患者往往存在出凝血功能障礙，常需要使用止血藥物，如患者因出血而使用了止血芳酸、立止血、止血敏等藥物，這些藥物具有促凝血作用，極易發生凝血。

4 小結

隨著社會老齡化進程的加劇和疾病譜的變遷，CRRT的臨床應用范圍也在日益擴大，尤其在嚴重感染、創傷、中毒及多臟器功能衰竭等危重病的救治中起到了重要作用[12]。行CRRT的患者伴有活動性出血或凝血功能障礙的比例及危重程度都遠高于維持性血液透析患者，且治療持續時間長。因此，CRRT中采用無肝素化方法更為廣泛，但在無肝素CRRT過程中，體外循環發生凝血堵塞依然是困擾臨床護理工作的主要難題，嚴重影響了無肝素CRRT的效果。臨床上導致無肝素CRRT體外循環凝血的危險因素眾多，但主要的是血液高凝狀態、血流量不足、濾器或管道內混有空氣、管路側支輸入血或血制品及高滲高黏性的液體。但如能對這些危險因素采取必要的預防措施，密切觀察和及時糾正體外循環凝血的發生，就能延長濾器和管路使用壽命，保障患者治療安全。

[1] 何長民,張訓.腎臟替代治療學[M].上海:上海科學技術文獻出版社,2005:66-67.

[2] Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis[M].4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams﹠Wilkins,USA，2008:215-217.

[3] Hertig A, Rondeau E. Role of the coagulation fibrinolysis system in fibrin-associated glomerular injury[J]. J Am Soc Nephrol,2004,15(4):844-853.

[4] Stasko J, Galajda P, Ivanková J, et al. Soluble P-selection during a single hemodialysis session in patients with chronic renal failure and erythropoietin treatment[J]. Clin Appl Thromb Hemost,2007,13(4):410-415.

[5] 王瑛,喬艷紅,常靖,等.高脂血癥患者血液流變學指標檢測[J].中國血液流變學雜志,2004,14(3):370-371.

[6] 唐萬欣,付平.連續性腎臟替代治療抗凝技術[J].中國實用內科雜志,2009,29(3):287-289.

[7] 陳顯峰,湯展宏.無肝素連續性腎臟替代治療重癥患者的血凝因素研究[J].內科,2010,5(2):176-177.

[8] 何長民,張訓.腎臟替代治療學[M].2版.上海:上海科技教育出版社,2005:90-91.

[9] 潘海卿,湯秋芳.連續性血液凈化治療中體外循環凝血原因分析及護理[J].護士進修雜志,2010,25(12):1122-1123.

[10] 卞書森,張福港,李曉東.血液透析膜的生物相容性研究進展[J].中國血液凈化,2006,5(4):205.

[11] Mulvihill J, Cazenave JP, Mazzucotelli JP, et al.Minimodule dialyser for quatitative ex vivo evaluation of membrane haemocompatibility in humans: comparison of acrylonitrile copolymer, cuprophan and polysulphone hollow fibres[J].Biomaterials,1992,13:527.

[12] 陳香美.血液凈化標準操作規程[M].北京:人民軍醫出版社,2010:46-47.

[13] 劉華,伍麗珍,彭保.脂肪乳引起透析器膜孔堵塞例報告[J].透析與人工器官,2002,13(1):42-43.

[14] 邱曉華,邱海波.CRRT在危重患者中的應用[J].現代實用醫學,2011,22:243-245.

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院科研基金資助項目(編號：2201201070)

張仲華(1980-)，男，湖北武漢，碩士在讀，主管護師，研究方向：血液凈化

呂英瑛，E-mail:zzhlyy422424@163.com

R472，R692

A

1002-6975(2015)02-0128-03

2014-09-21)