基于標準化病人的TBL聯合CBL教學法在呼吸內科臨床教學中的應用探索

黃曉穎，陳彥凡，徐曉梅，丁 城，蔡學定，姚 丹，王良興

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000）

基于標準化病人的TBL聯合CBL教學法在呼吸內科臨床教學中的應用探索

黃曉穎，陳彥凡，徐曉梅，丁 城，蔡學定，姚 丹，王良興

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000）

在呼吸內科臨床教學中采用基于標準化病人的TBL聯合CBL教學法，能夠大大提高學生人際交往能力、口頭表達能力、學習積極性、自學能力及理論考核成績和臨床實踐能力，為社會培養綜合素質較高的醫學人才。

標準化病人；呼吸內科；臨床教學

臨床教學是理論聯系實踐、課堂聯系臨床的橋梁，是醫學生將理論知識轉化成臨床能力的必由之路，在醫學生培養中有著舉足輕重的地位。內科學是臨床課程的重要組成部分，呼吸系統疾病在內科疾病中既是常見病、多發病[1]，很多時候又是危重癥，是內科學臨床教學的重要環節。但由于教學方法陳舊及學生學習主動性不強，許多臨床醫學專業學生及初級臨床醫生對呼吸系統疾病相關知識及臨床技能掌握甚少。

1 傳統教學法存在的問題

首先，傳統的以教師講授為中心（Lecture-based Learning，LBL）教學模式導致學生學習效率低。LBL教學模式以教師講授和完成教學任務為目的，在呼吸系統疾病教學中教師只按照教學大綱要求歸納呼吸系統疾病知識點，對學生進行填鴨式灌輸，既缺少引導學生積極主動學習的問題，又缺乏將理論知識與臨床實際結合的案例分析。學生為應付考試機械地記憶一些孤立的碎片化的知識點，缺少對知識的深刻理解及知識點間的融會貫通，失去了構建呼吸系統疾病知識體系的基礎，因此無法將理論知識運用于臨床實踐。顯然，這種教學模式無法培養具備良好知識結構和實踐技能的醫學人才。

其次，LBL教學中師生、生生間缺乏互動交流，導致學生表達及溝通能力欠缺。一方面，教師在教學中僅注重對學生醫學理論知識的“填塞”，忽視了師生、生生間的溝通交流；另一方面，大班授課過程中，學生不愿意在教師和其他同學面前發表自己的見解，導致溝通和表達能力難以得到鍛煉。然而，隨著社會不斷進步，臨床醫生不僅要“會做”還要“會說”，不僅要掌握醫學理論知識，還要能通過交流使病人更好地配合診療活動并建立良好的醫患關系，取得病人信任。這正是以往臨床教學忽略的部分，也是目前呼吸內科臨床教學中要解決的問題。

呼吸系統疾病的特性不適合開展面向全體學生的臨床教學。呼吸系統疾病主要包括感染性疾病、腫瘤、胸膜疾病、肺間質疾病、氣道內疾病等。臨床查體除了常規胸部檢查，還涉及胸穿、胸膜活檢、氣管鏡、經皮肺穿刺、胸腔鏡等有創檢查，易造成病人不適，病人配合度較低。若臨床教學時讓學生直接進行胸穿、胸膜活檢等有創檢查，病人及家屬往往會拒絕。

呼吸系統疾病常常涉及肺結核、病毒性肺炎等傳染性疾病或免疫抑制宿主疾病，問診時可能涉及病人不良生活習慣、家族病史、傳染病史等隱私，病人有時不愿回答。若是學生參與詢問，病人可能更不愿意回答，這也會阻礙臨床教學的順利進行。另外，腫瘤病人家屬常向病人隱瞞病情，學生直接向病人詢問得到的可能是錯誤的信息，若在和學生交流過程中病人知曉了病情，家屬往往極其反對，極易導致醫患矛盾。

呼吸系統腫瘤發病率逐年升高，肺癌發病率已居全部惡性腫瘤的第一位[2]，且增長率極高。再次入院化療的肺癌病人入院時均已明確診斷，不愿反復接受詢問和查體，特別是教學中學生反復查體可能造成病人不適及反感。基于以上情況，針對臨床教學需制定切實可行的方案。

2 醫學教學方法及標準化病人研究現狀

近年來，醫學教育環境發生了重大變化，傳統教學方法已不能適應現代醫學教學的需要。臨床醫學作為一門實踐性極強的學科，要求在教學中必須培養學生實踐能力，面對病人時，知道如何采集病史，如何對錯綜復雜的病情準確分析、歸納，抓住關鍵信息，作出正確的診斷和處理，以及具備成為一名合格臨床醫生必需的基本技能。

如何提高學習實效性、提高表達交流能力、增強學生實踐能力是當前醫學教育改革的方向。在此背景下，以團隊為基礎（Te -am-based Learning，TBL）教學法及以病例引導為基礎（Casebased Learning，CBL）教學法應運而生。

隨著醫療事故數量不斷增加，醫患關系不斷惡化，病人維權意識日益增強，學生的動手機會與實習質量受到影響。既往完全以病人為教學材料的人才培養模式的局限性日益突出，難以滿足教學需要，標準化病人（Standarized Patients，SP）的出現解決了這一難題。

2.1 TBL教學法研究現狀

TBL教學法是在引導式教學基礎上發展起來的，它與傳統的LBL教學法最大的區別在于將以教師為主體的教學轉變為以學生為主體的教學[3]。TBL教學法以學生為中心，以團隊式合作學習為主，培養學生主動發現、分析、解決問題能力及人際交往和自我表達能力，是一種有效促進學習效果的新型教學法，以將學生培養成為終身學習者為目標[4]。

TBL教學基本過程：（1）課前一周左右布置學習任務，學生自主查閱資料并分組討論；（2）課堂測試：首先對學生進行相關內容的個人測試，然后進行小組測試；（3）教師精講；（4）課堂作業：小組討論結束，學生自我總結；（5）組內互評：小組內對各成員貢獻情況互相評分[5，6]。TBL教學法在具體實施過程中可以根據不同課程的特點適當調整。

TBL教學能實現大班課堂上的小組學習，在國內普通醫學院校有較廣闊的應用前景。目前，我國多所醫學院校對TBL教學法進行了不同程度的嘗試，并收到較好效果，但尚未廣泛應用。

2.2 CBL教學法研究現狀

CBL教學法是基于PBL教學法發展而來的，是一種以問題激發學生學習興趣、以學生自主學習與小組討論為主、教師指導為輔的教學方法[7]。其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學。在教學中，教師可通過臨床典型案例啟發學生提出、分析、解決問題，將解剖學、病理學、生理學等知識與臨床病例有機結合，為學生提供臨床情境，幫助學生形成臨床思維。CBL教學法充分調動了學生的主觀能動性，引導學生積極參與課堂教學，培養學生舉一反三、理論聯系實際及融會貫通能力，全面提高學生綜合素質。

CBL教學法具有以下優點：（1）使學生養成良好的學習習慣；（2）在尋找問題答案過程中培養學生邏輯思維能力，使學生面對臨床疑難問題時善于主動通過查閱資料獲得答案；（3）開闊了學生視野，使學生能獨立思考并靈活運用所學知識；（4）通過師生、生生間的合作提高學生溝通能力和語言表達能力。CBL教學法適用于醫學教學，尤其適用于臨床專業課程教學，將逐漸成為醫學生培養的重要方法[8]。

2.3 標準化病人研究現狀

1964年，Barrows和Abrahamson首先提出標準化病人（SP）的概念，此后獲得推廣[9]。標準化病人又稱模擬病人，指那些經過標準化、系統化培訓后能準確表現臨床問題的人。經過培訓后，SP可代替真實病人，應用于臨床教學及考核中。有研究表明，在美國至少80%的醫學院校應用SP培訓醫學生[10]，1993年加拿大開始在醫師執照考試中應用SP。

SP應用于呼吸系統疾病教學具有以下優點：（1）提供典型案例，并可多次接受詢問，避免無法找到合適病例的尷尬，確保教學正常進行；（2）SP可以清楚地表達需要表達的內容，具有標準化特點，適合TBL及CBL教學及考核；（3）SP代替病人回答各種隱私問題，不僅避免了臨床教學中病人不配合的情況，而且避免了醫學倫理學問題和可能的醫療糾紛；（4）相對于編寫典型案例進行CBL教學，SP教學更加形象生動，能夠鍛煉學生醫患交流能力，提高學生詢問病史和查體技巧，有助于學生愛傷觀念的形成。

3 基于SP的TBL聯合CBL教學法應用探索

3.1 TBL聯合CBL教學法應用探索

教學前設計臨床典型案例和疑難案例，典型案例是教學大綱要求掌握的臨床常見多發病，來源于臨床實踐，包括典型病史、體格檢查及輔助檢查結果，可作為課堂教學前測試，也可用于SP培訓；疑難案例則為復雜案例，屬于拓展內容，作為課堂教學及臨床教學中開闊視野、開拓思維、提高能力的內容。

將學生分組，充分考慮性別、基礎理論課成績及學生性格等，均衡組間資源，選出組長。TBL聯合CBL教學前一周布置預習任務，學生分組自主學習，發現和提出問題，獨立查閱資料并思考，同時也可以在組內討論，上課前提交讀書筆記。授課前對學生進行自主學習內容測試，通過讀書筆記和課前測試結果了解學生預習情況，例如概念掌握情況、難點了解程度等，為課堂教學的重、難點設計提供依據。對于學生已經掌握的內容只需強調重點，減少授課時間；而對于容易混淆的難點內容需投入更多精力進行系統化講解，務必使學生透徹理解。授課結束時布置部分疑難案例供學生課后討論，為學生就業奠定基礎。

3.2 基于SP的TBL聯合CBL教學法在臨床教學中的應用探索

每一病種SP培訓腳本均包括8部分：模擬場景設計、病人一般情況、主要病史、其他病史、體格檢查、輔助檢查、模擬要點和道具化妝。病史、體格檢查及輔助檢查部分根據真實病例設計，模擬要點包括表情、體位、對檢查做出的反應、需要模擬的陽性體征、病人的疑問及可能的體格檢查發現。從五年制本科生中擇優選出部分學生根據腳本進行SP訓練，由呼吸科教師進行質量檢查，對關鍵問題進行統一，務必達到對臨床病例的高度模擬。

臨床授課前3天，向學生提供CBL方案，包括典型病例、問題、學習目標、資源等。學生自主查閱資料，學習有關知識，找出問題的答案。授課時，由一名小組成員對SP進行病史詢問、體格檢查、病歷書寫，分析臨床資料，發現并提出疾病預防、診斷、預后、治療、病因等方面的問題。在此過程中，SP準確回答該小組成員所提的各種問題并接受體格檢查，若需要進行有創檢查或相關輔助檢查，則提供事先準備好的信息資料，供其綜合分析，完善診療計劃。然后，在教師引導下小組成員討論發言，最后由教師總結、歸納知識要點，并講解重點、難點，對學生提出的問題和分歧較大的問題進行充分解釋。

4 教學效果評價及體會

對課堂教學效果進行綜合評價，包括問卷調查及理論考試。以問卷調查形式了解基于SP的TBL聯合CBL教學法與傳統LBL教學法的教學效果，問卷包括以下內容：是否有利于提高學習積極性，是否有利于提高學習主動性，是否有利于提高自我學習能力，是否有利于提高人際交往能力，是否有利于提高理論考試成績。同時，比較接受基于SP的TBL聯合CBL教學法與LBL教學法教學的學生理論考試成績。

通過調查發現，接受基于SP的TBL聯合CBL教學法教學的學生獨立思考問題能力、通過文獻檢索解決實際問題能力及團隊協作能力明顯增強，小組學習為后進學生提供幫助，使全體學生共同進步，使學生學習主動性增強。通過應用SP使學生人際交往能力、口頭表達能力及人文關懷意識均明顯增強。

我們在呼吸內科臨床教學中實施基于SP的TBL聯合CBL教學方法時發現，SP腳本設計及培訓是一個工作量巨大的系統工程，沒有大量的前期投入是無法完成的，并且該教學法的實施需要大量人力、物力及財力支持，需要教育部門及學校的大力支持，需要加強醫學院校間資源共享，這也是這種教學方法尚未得到廣泛應用的原因。

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[3]Michaelsen L K，Bauman Knight A，Fink L D.Team-based learning：A transformative use of small groups in college teaching[J].Sterling（VA）Stylus Publishing，2002（1）：287.

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[8]Carder L，Wmingham Ebibb D.Case-based，problem-based learning：Information literacy for the real world[J].Res Strategies，2001，18（3）：181-190.

[9]Barrows H S，Abrahamson S.The programmed patient：A technigue for appraising student performance in clinical neurology[J].Med Educ，1964（39）：802-805.

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G424.1

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1671-1246（2015）03-0073-03