電視胸腔鏡下肺葉切除手術的圍手術期護理

關曉潔，戴長娟

(1.吐魯番市人民醫院手術室，新疆 吐魯番838000；2.新疆維吾爾自治區人民醫院胸外科，新疆 烏魯木齊830000)

電視胸腔鏡下肺葉切除手術的圍手術期護理

關曉潔1，戴長娟2

(1.吐魯番市人民醫院手術室，新疆 吐魯番838000；2.新疆維吾爾自治區人民醫院胸外科，新疆 烏魯木齊830000)

胸腔鏡；肺葉切除術；護理

近年來，由于各種原因我國肺癌患者的發病率正不斷上升，對我國居民健康和生命的威脅也越來越大，胸腔鏡下肺葉切除術作為一種新型治療肺部腫瘤的現代外科技術，目前正被廣泛應用于周圍性肺癌、局限于肺葉內不可逆病變疾病的治療當中[1-2]。但是由于胸腔鏡手術操作難度大，且采用非直視操作等原因，術后經常會發生各種并發癥，因此對圍手術期護理工作提出了更高的要求[3-4]。我院胸外科近年來行電視胸腔鏡下肺葉切除手術者126例，經過細致正確的圍手術期護理，術后恢復良好，均順利出院，現將護理體會總結報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年5月在本院擬行胸腔鏡肺葉切除手術的126例患者，男性65例，女性61例；年齡33～69歲，平均(53.9±15.58)歲；體重42～79 kg，平均(64.48±11.02)kg；所有患者均為周圍性肺癌，且術前胸部CT結果顯示病灶1.81～5.42cm，平均(3.49±1.09)cm；病變位于左側55例，其中上葉24例、中葉17例、下葉14例，右側71例，其中上葉31例、中葉17例、下葉23例。所有患者均在全麻、雙腔氣管插管下行肺葉切除術，并由患者本人或家屬在同意書上簽字。

1.2 納入標準[5]①術前胸部CT均確診為肺癌；②CT結果顯示為孤立的肺部結節，且局限于單一肺葉中；③心肺功能評估能耐受肺葉切除者；④沒有參加其他影響性實驗的患者。

1.3 脫落標準 ①中途死亡，轉院的患者；②自行要求退出試驗的患者。

2 護理措施

2.1 術前

2.1.1 心理疏導 由于電視胸腔鏡肺葉切除手術是近幾年在臨床開展的一項新技術，患者及家屬由于對手術缺乏足夠的認識，因此術前對手術的效果、存在的風險及手術費用等多方面的顧慮，從而加重了患者緊張、焦慮、恐懼等各種不良情緒，因此在確定手術后，由責任護士對患者及患者家屬進行術前宣教，主要向患者介紹手術目的、重要性、安全性等問題。鼓勵患者提問，及時解除患者的疑惑。可以播放手術的相關多媒體Flash動畫，讓患者直觀認識到手術過程，從而消除患者對手術的陌生感和由此產生的恐懼感，積極主動的配合治療與護理；觀察患者的情緒動態，對患者的心理承受能力作出評估，及時進行心理疏導，減輕患者心理壓力，爭取讓患者能以一個最佳的心理狀態面對手術[6]，以提高手術效果。

2.1.2 呼吸道準備 ①術前發現有呼吸道感染的患者，遵醫囑應用抗生素，對于有較長吸煙史的患者，向患者講解戒煙的重要性，發現痰多而粘稠者需行霧化吸入，每天2～3次；②術前指導患者進行腹式呼吸，首先鼻子用力深吸一口氣，吸氣時注意保持胸部不動，主要使腹部向外隆起，后屏氣1～2 s，再將氣體慢慢從口中呼出；同時訓練腹式呼吸，保證術前每天訓練1 h；③指導患者行有效咳嗽排痰訓練，患者取端坐位，四肢保持放松，一手握在患側切口處，用鼻子深吸一口氣后屏氣1～2 s，再用胸腹部的力量用力咳嗽，讓痰液隨氣流沖出；④囑患者早晚刷牙，保持口腔衛生。

2.1.3 健康教育 入院后吸煙患者認真耐心地解釋吸煙對身體和手術的危害及影響，進一步講解吸煙與咳嗽、痰量之間的關系，囑咐患者及早戒煙，并主動和患者家屬進行溝通，告訴患者家屬戒煙的重要性，要求家屬加強對患者戒煙的監督力度。

2.2 術后

2.2.1 體位護理 患者全身麻醉尚未完全清醒之前取平臥位，注意將患者頭偏向一側，以防舌根后墜及分泌物堆積引起的氣道阻塞。待全麻清醒且血壓穩定后，通常取半臥位，根據患者的舒適度適當抬高床頭30°以下，6 h后即可取45°或協助坐起咳嗽，也可以左右半臥位與坐位交替，有利于呼吸，減輕胸部切口疼痛，有利于胸腔閉式引流。注意不應長時間處于健側臥位，使胸腔引流管處于高位，不便于胸腔閉式引流。

2.2.2 密切監測生命體征 術后48 h內常規采用監護儀監測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等變化，并做好相應記錄，血氧飽和度注意應維持在95%以上。對于老年患者和術前有心臟病史的患者，術后應密切監測患者的血壓及血氧飽和度變化，一旦發現異常，及時報告主治醫師并及時做出處理[7]。

2.2.3 胸腔閉式引流管護理 ①術后向患者家屬強調妥善固定放置引流管，避免引流管扭曲、受壓、打折、牽拉、滑脫，隨時注意保持引流管通暢。病情平穩或血壓穩定后可取半臥位，目的是方便引流；②定期擠壓引流管(2次/d)，以防血凝塊或纖維素條索沉淀阻塞管腔造成胸內積氣或積液；③術后6～10 h是出血的高峰期，對于高血壓、凝血功能障礙的患者，應密切觀察患者的生命體征變化及引流液的量和色澤，一旦發現患者引流液每小時大于200ml或連續3 h大100ml/h，則疑有活動性出血，立馬報告主治醫師采取處理；④術后每天更換引流液，必要時隨時更換，且更換時必須嚴格無菌操作，以防發生感染；⑤在引流管位置較高的地方進行阻斷，以防止氣胸的發生；⑥術后復查胸部X線，若患者肺膨脹良好，胸腔內顯示無積氣或積液，各項生命體征處于平穩狀態，且每日的引流量在100ml以內，即可拔出胸腔閉式引流管。拔出前耐心向患者做好解釋工作，在患者深呼氣后屏住呼吸的同時拔出引流管，然后立即用油紗堵住傷口，并用膠布固定。拔管后注意觀察患者呼吸音的變化和傷口敷料情況，以及是否出現紫紺、氣促、胸悶、皮下氣腫等癥狀。

2.2.4 呼吸道護理 ①鼓勵并協助患者咳嗽和排痰，囑患者做腹式呼吸，輕柔的為患者翻身、拍背，促進痰液排出，保持呼吸道的通暢，降低或血壓術后肺部并發癥的發生率。術后咳嗽無力者指壓胸骨切跡上方氣管來刺激咳嗽，以促進痰液排出。密切觀察患者的呼吸，如發現患者有呼吸衰竭先兆，盡早行切管切開。②根據患者術后咳嗽排痰情況制定霧化吸入計劃，濕化氣道，促進排痰，同時霧化中的微小顆粒，可直接到達細支氣管及肺泡中，有一定的消炎解痛、稀釋痰液的作用，促使深部痰液排出。③鍛煉肺功能鼓勵患者恢復期間，盡可能進行深吸氣訓練或吹氣球，從而進一步促使肺泡擴張，增加通氣量[8]。

2.2.5 疼痛護理 術后的1～2 d內，由于切口不適及引流管刺激的原因可引起劇烈疼痛，而患者由于疼痛劇烈而抵觸術后咳嗽、咳痰及下地活動，從而增加肺炎、肺不張等并發癥的發生率，因此術后可適當予以鎮痛藥進行鎮痛。若疼痛劇烈，必要時可適當肌肉注射杜冷丁或嗎啡。均有不同程度上的疼痛，再予以藥物鎮痛時需全面掌握好藥物的適應證及禁忌證。

2.2.6 術后恢復訓練 術后根據患者恢復情況盡早開展早期鍛煉。如鼓勵患者每日做患側肢體的抬舉運動，以防發生患側胸腔肌肉黏連和肩部下垂、強直和萎縮；鼓勵患者盡早下床活動，促進腸蠕動以及呼吸功能的恢復，以防發生肺部并發癥和下肢靜脈栓塞。

3 結 果

本組患者術后有5例患者發生不同程度的肺表面或殘端漏氣，臨床表現為胸腔閉式引流管內有氣體溢出，囑患者避免劇烈咳嗽，協助患者咳嗽排痰的同時行負壓吸引，并密切觀察患者肺部呼吸音的變化，此5例患者經相應處理后復查胸部X線結果顯示肺膨脹良好。本組126例行胸腔鏡下肺葉切除手術患者均順利出院，住院期間無任何護理并發癥發生，患者對護理人員滿意度高達98.4%(124/126)，術后隨訪切口愈合良好。

4 討 論

胸腔鏡手術是在電視胸腔鏡下采用專用的器械以微小切口完成胸腔內的操作的一種現代外科技術，具有切口小、出血少、恢復快、安全可靠等一系列優點，目前已逐漸被患者及家屬所接受。但是由于患者及家屬對手術的認識和了解不夠，加之手術是一項帶有創傷性的治療手段，因此患者術前均存在不同程度的焦慮、恐懼、低落等負面情緒，不僅影響了手術順利進行，更反射性地刺激胸腔迷走神經從而進一步加重焦慮心理，形成一種惡性循環[9]。術前的心理疏導提高了患者及家屬對手術的認知和針對性的解決了患者的心理問題，促進了手術的順利開展，更提高了患者對護理的滿意度[10]。術前呼吸道護理和健康教育可明顯預防和減少肺部感染和肺不張等肺部并發癥的發生，更能提高患者的手術耐受力，提高了手術成功率[11]。

術后護理是圍手術期護理工作的一個重點內容，正確有效的護理可起到一定的治療效果。術后首先必須做好患者各項生命體征的監測，尤其是血壓和血樣飽和度，保持胸腔閉式引流管的通暢，密切注意引流量的變化，可防止病情惡化和預防并發癥，提高手術療效。術后患者均存在一定的疼痛，鎮痛處理可促進有效呼吸和排痰。術后護理中最重要的護理問題是排痰，如果沒有及時有效排痰，分泌物阻塞支氣管從而引發肺不張、肺炎，極易導致呼吸衰竭從而危及生命。因此術后鼓勵和協助患者咳嗽和排痰及盡早開展早期鍛煉，可有效減少患者術后肺部感染等并發癥的發生，促進患者恢復[12]。

綜上所述，在圍術期對胸腔鏡下行肺葉切除術的患者開展正確、細致和有針對性的護理措施，可促進手術的順利開展，預防和減少術后并發癥的發生，促進患者病情的快速恢復，提高了患者滿意度，值得在臨床上廣泛使用并推廣。

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R473.5

B

1003—6350（2015）22—3425—03

2015-10-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1243

關曉潔。E-mail：1437658918@qq.com