一例Ⅰ型食道閉鎖行胃造瘺術后的護理

劉蓉

(海南省人民醫院小兒普外科，海南 海口570311)

一例Ⅰ型食道閉鎖行胃造瘺術后的護理

劉蓉

(海南省人民醫院小兒普外科，海南 海口570311)

食道閉鎖；胃造瘺；護理

先天性食道閉鎖是新生兒期消化道一種嚴重消化道畸形，一經確診需急診手術治療，避免唾液或消化液吸入氣管引起一系列癥狀導致嚴重的肺部并發癥而危及生命。Ⅰ型食道閉鎖，大部分小兒普外科醫師認為延期食管吻合術是最佳的治療方案，即先做胃造瘺術，待食管自然增長，兩端接近，為食管吻合術最佳時間。經胃造瘺喂養使胃容積擴大，既可保證患兒的營養，又可通過吞咽反射及胃內容物返流至食管下端，從而刺激食管自然生長，增加了延期手術成功率[1]。此手術方案需要非常細致的護理，如呼吸道管理、胃造瘺的護理、營養支持等。本文報告1例Ⅰ型食道閉鎖患兒行胃造瘺術的護理，經胃造瘺管喂養患兒體重逐漸增加，擴充胃容積，牽引食管近端遠端，縮短兩端距離間距，為延期食管吻合術創造條件。

1 臨床資料

患兒男，足月小樣兒，因“產檢發現可疑食道閉鎖，生后氣促25min”于2015年2月15日入院，體重2.3 kg，行消化道造影確診食道閉鎖，急診行胃造瘺術，術后經呼吸機支持、抗感染、營養支持、持續負壓吸引，經胃造瘺管投給腸內營養，體重逐漸增加。2015年3月18日病情穩定后出院，出院后繼續擴充胃容積，牽引食管近端遠端，縮短兩端距離間距，為延期食管吻合術做好充分準備。

2 護 理

2.1 呼吸道管理 (1)吸痰護理：患兒術后轉入NICU給予呼吸機輔助呼吸，保證通氣與供氧，麻醉未醒時去枕平臥位，脫機后取斜坡位，面罩給氧，6～8 L/min，為保證呼吸道通暢，選擇6號吸痰管經口腔插入食管盲袋內，長度不超過8cm，持續吸引食管盲袋內分泌物,避免唾液等通過會厭反流入氣管，造成吸入性肺炎或肺不張。吸引負壓小于0.02 mpa，當口腔內有唾液滯留時，用20ml注射器連接頭皮針(頭皮針去針頭)抽吸[2]。持續吸引過程中發現，經口腔內置管負壓吸引，刺激口腔內分泌較多唾液，改為經鼻腔內置管，長度為嘴巴到鼻尖、鼻尖至耳垂，改良后口腔內唾液分泌減少。定時翻身叩背排痰，監測患兒呼吸情況，當患兒發紺、吸痰連接導管未見水柱或氣泡波動時，調整吸痰管位置或調解吸痰負壓，保證能持續吸出痰液，吸痰物品每日清潔更換，做好口腔護理。

2.2 胃造瘺護理 (1)胃造瘺管的護理，妥善固定造瘺管，防止牽拉脫落，標明胃造瘺管置管長度，觀察傷口敷料，保持傷口清潔。術后6 d，經胃造瘺管每3 h注入5%葡萄糖水1ml，逐漸加量至5ml，確定無胃潴留及滲出，每次喂養完后溫開水沖洗胃造瘺管反折胃造瘺管并包扎，防止逆流。病情趨向穩定后，喂奶后將患兒倒置，以便擴充胃容積，同時牽拉食管向近端延伸，縮短食管近端遠端間距，為延期食管吻合術提供良好條件。(2)并發癥的觀察：置管可引起的胃黏膜損傷，嚴重者甚至引起消化道穿孔、出血；管道污染可引發感染；胃脹、腹脹、腹瀉等為胃腸道并發癥，低血糖反應、水電解質異常、肝功能異常等代謝性并發癥，管飼期間間斷監測生化指標。機械性并發癥，如造瘺管堵塞、移位、滑脫等。喂養前測量導管體外長度，確定胃造瘺管無脫出、移位，回抽胃造瘺管確定無胃潴留。

2.3 基礎護理 (1)環境管理：做好病室、保暖臺清潔消毒，保持室內合適的溫度及濕度，溫度為24℃～26℃，濕度為55%：防止空氣干燥引起呼吸道分泌物干稠而影響吸痰效果，甚至影響肺功能。(2)體溫護理：新生兒體溫易受外界因素影響，保持室內溫度,將患兒放置于保暖臺保溫，根據患兒體溫調節輻射臺溫度，保持患兒體溫恒定，避免新生兒硬腫癥發生。(3)營養支持：患兒系小樣兒，出生體重偏低，營養狀況稍差，禁食期間應保證充分的靜脈營養，維持電解質平衡，并適當補給維生素、白蛋白、氨基酸及脂肪乳劑，以增強患兒抵抗力。靜脈營養期間間斷監測生化指標及觀察皮膚黃疸情況，有研究證實胃腸外營養相關性膽汁淤積綜合征發生率為9.4%，國外研究報道全胃腸外營養導致的膽汁淤積綜合征在兒童中的發生率為7.4%～84%[3]。靜脈營養10 d，患兒出現高膽紅素血癥即停用脂肪乳劑，給予藍光治療后，患兒血清膽紅素恢復正常。術后6 d開始給予腸內營養，患兒無不適后，改為牛奶喂養，方法為分次給予，起始量為每3 h一次，每次3ml。牛奶現配現用，遵循由少至多、循序漸進的原則。在兩次喂奶期間喂少量溫開水，既補充了水分，同時又達到了沖洗胃造瘺管的目的。

2.4 術后健康宣教及出院指導 了解家長對疾病的治療態度，并做好指導增強其治療信心。指導家屬掌握以下知識：(1)胃造瘺管護理知識，包括胃造瘺管妥善固定，并發癥的觀察，胃造瘺管的維護，出院前由責任護士指導家屬進行胃造瘺管喂養操作，家屬能獨立完成經胃造瘺管喂養操作。告知家屬喂養后將患兒倒置的意義，每周測量體重、身高來評定喂養療效；(2)持續負壓吸引知識，患兒出院后仍需持續吸痰，家庭自備吸痰器，給予持續負壓吸引，掌握吸痰負壓調節方法，保持呼吸道通暢，出現呼吸困難，嘔吐等應及時處理；(3)新生兒護理知識，注意保暖、合理喂養，飲食衛生，皮膚黏膜護理。出院時提供科室電話接受咨詢服務，出院后由責任護士每周進行電話隨訪。

3 討 論

Ⅰ型食道閉鎖延期的一期食管吻合一般在生后12周進行[4]，本例患兒系足月小樣兒，出生時體重偏低，營養稍差，經胃造瘺管提供腸內營養，可盡快改善患兒營養狀態，提高機體免疫力，為延期手術做好充分的準備，若一期手術完成，手術風險大，術后并發癥發生率相對提高。相比之下，家屬對成功治愈的期望值較高，對選擇保守的延期手術亦無異議，根據該患兒的條件，選擇延期手術即為最佳治療方案。在分期手術期間存在兩個護理的問題，首先是避免痰液、唾液的返流引起窒息，其二是胃造瘺的營養管理，這都需要非常細致的護理及專業知識，長期胃腸外營養帶來諸多不良并發癥，費用增加，腸內營養不失為一種安全的營養補充法，通過胃造瘺管提供腸內營養，并發癥相對較少，管飼方法家屬容易掌握，方便護理，可長期留置。家庭內護理，家屬應掌握的護理要點，保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染，管飼的并發癥觀察等。

[1]施誠仁.新生兒外科學[M].上海:上海科學普及出版社,2002:344.

[2]陸明芬.12例先天性食道閉鎖患兒圍手術期呼吸管理[J].中國中醫藥咨訊,2010,2(34):329-329.

[3]李艷華,王新利.早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積綜合征的危險因素研究[J].中國當代兒科雜志,2013,15(4):254-258.

[4]鄭 珊.實用新生兒外科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:371.

R656.6+1

D

1003—6350（2015）22—3424—02

2015-05-26)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1242

劉 蓉。E-mail：rongliu0311@163.com