交鎖髓內針固定術治療脛骨骨折體會

王祖根

河南溫縣人民醫院 溫縣 454850

脛骨骨折多由于直接暴力如重物壓砸、沖撞、打擊致傷，骨折線多為橫斷或粉碎型，是長管狀骨骨折中較為常見的一種類型。由于脛骨中下端直接位于皮下，周圍軟組織少，血液供應較差，骨折后易出現感染。傳統開放復位時，由于剝離骨膜易損壞骨膜動脈血管等組織，導致愈合緩慢且并發癥多。2012 -08—2013 -08，我科采用交鎖髓內針固定術治療36 脛骨骨折患者，固定牢靠、骨折愈合率高，并發癥少。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中男24例，女12例;年齡22～57 歲，平均38.68 歲。損傷原因:交通傷18例，高處墜落傷10例，暴力擊打傷8例，閉合性骨折33例，開放性骨折3例。骨折類型:橫行骨折12例，斜形骨折10例，螺旋形骨折8例，粉碎性骨折6例。骨折部位:中上1/3:12例，中1/3:18例，下1/3:6例，無合并腓骨骨折。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉，取仰臥位，患肢屈髖45°，屈膝90°。采用正中直行劈開髕韌帶入路或髕韌帶內側切口，長約4 cm。切開皮膚及皮下組織，將髕腱向外側牽開。顯露脛骨結節上端，可不切開關節囊。首先在X 線電視透視下閉合手法復位。對開放性骨折行徹底清創后實施骨折復位。復位后用三棱錐在脛骨節平面近髕骨韌帶處沿脛骨縱軸鉆孔，直到脛骨骨干髓腔內。再將一鈍頭導針插入骨髓腔通過骨折處至脛骨骨干遠端，導針應居于髓腔中心。此時應進行X 透視核實導針是否在髓腔中心。先將彈性髓腔銼拔出，將導針保留于髓腔內，沿導針導入髓內針。部分患者手術中為保證髓內針打入順暢，需采用彈性髓腔銼適度擴大脛骨終端狹窄部位的髓腔。導入髓內針后更換導管，使骨折復位。當髓內針遠端接近骨折處時，應在X 線透視下再次整復骨折，確保整復準確到位。最后在X 線電視透視下，選擇合適交鎖螺絲釘與髓內針側孔對應的兩端擰入，注意擰轉力度適當。術后預防性應用抗生素5～7 d，丹參等活血化瘀藥物預防深靜脈血栓形成及脂肪栓塞。開放性骨折術后切口內可放置引流條1～2 d。術后即可進行患肢膝、踝關節屈伸練習，以利于減輕腫脹，通過骨折端的刺激促進骨痂生長。術后第3天復查X 線，術后6～8 周復查有骨痂形成后，即可逐漸行患肢負重練習。術后6～8個月可行拔釘。

1.3 療效評定 按Johner -Wruhs 標準［1］，優:骨折處無疼痛，無明顯成角和旋轉畸形，膝、踝屈伸功能正常，無感染、神經血管損傷等并發癥。良:骨折處無疼痛或偶有輕度疼痛，旋轉及成角畸形≤10°膝、踝屈伸活動基本正常，無感染、有輕度神經血管損傷等并發癥。可:骨折處有輕度疼痛，旋轉或成角畸形≤15°，膝、踝屈伸活動度受限較多，影響正常行走或活動。差:骨折處疼痛，畸形明顯，關節活動及行走明顯受限。

2 結果

本組均順利完成手術，手術時間(60.28 ±10.36)min，術中出血量(70.28 ±11.44)mL。術后無感染、下肢靜脈血栓并發癥。骨折愈合時間(20.02 ±4.56)周。術后隨訪6～12個月，根據Johner- Wruhs 方法評定，優28例，良5例，中3例，優良率91.67%(33/36)。未發生髓內針斷裂。

3 討論

既往對脛骨骨折常采用鋼板和螺釘等固定術，骨膜剝離范圍大，導致復位時對位、對線困難。特別對于較長區域的骨折，固定穩定性減弱，導致鋼板螺釘松動變形甚至斷裂、術后多需輔以超關節的石膏等外固定，延長骨折愈合時間，推遲功能鍛煉，影響鄰近關節的功能。交鎖髓內針固定術由于鎖釘技術，最大限度避免剪力、扭曲力等有害應力。其微動態特性有助于骨折端的軸向加壓，使骨痂快速形成［2］。同時具有彈性固定牢固，保持骨長度，對骨骼的血液供應與生物力學環境干擾小，術后可早期關節活動減少關節僵硬等并發癥，縮短骨折愈合時間，并克服傳統鋼板或外固定易引起骨質疏松、骨缺損等發生。

實施交鎖骨內針固定術應注意:(1)該治療方法對操作技術要求高，需要施術醫生熟悉交鎖型髓內釘內固定的原理、手術適應證、熟練掌握手術操作及術后康復鍛煉指導要領，并且手術中需要C-臂X 線電視透視監視。(2)功能康復訓練要遵循適度、適時、適量的原則，可盡早開始練習，但慎重負重，并結合影像檢查調整康復訓練方案［3］。(3)感染是交鎖髓內釘內固定術的并發癥之一，也是導致手術失敗、延遲愈合等的主要原因［4］。術中應徹底結創，用抗生素鹽水沖洗切口，開放性骨折達Ⅲ°則不主張使用交鎖釘，防止感染擴散。

［1］Johner R，Wrahs O. Classifcation of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixate［J］.Clin Orthop，1983，178:7 -25.

［2］趙志明，舒衡生，萬春友，等.可膨脹自鎖型髓內釘治療肱骨干骨折［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(20):1 534 -1 536.

［3］張劍.脛骨平臺骨折43例的外科手術治療［J］. 咸寧學院學報，2010，24(4):326 -327.

［4］梁志強，吳成專. 交鎖髓內釘治療脛腓骨骨折并發癥的防治［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18(6):417.