保留括約肌置管引流術治療高位瘺管性肛周膿腫臨床觀察

翟金榮，陳云生，李梅琴，郁 斌，顧玉蓮

(江蘇大學附屬金壇人民醫院肛腸科，江蘇 金壇 213200)

保留括約肌置管引流術治療高位瘺管性肛周膿腫臨床觀察

翟金榮，陳云生，李梅琴，郁 斌，顧玉蓮

(江蘇大學附屬金壇人民醫院肛腸科，江蘇 金壇 213200)

目的 探討保留括約肌置管引流術治療高位瘺管性肛周膿腫的臨床療效。方法回顧性分析2009-2013年我科收治的39例行保留括約肌置管引流術治療的高位瘺管性肛周膿腫患者的臨床資料。結果37例痊愈，1例術后形成肛瘺，1例術后切口假性愈合。結論保留括約肌置管引流治療高位瘺管性肛周膿腫安全、有效，能夠很好地保護肛門功能，符合微創治療理念，同時減輕了患者治療過程中的痛苦。

肛周膿腫；置管引流；肛瘺；切口假性愈合

肛周膿腫有多種分類方法，其中按膿腫的最后結局來分類可分為瘺管性膿腫和非瘺管性膿腫。發生在肛提肌以上的瘺管性膿腫稱為高位瘺管性膿腫。掛線引流術用于治療此類膿腫已有30余年，被證實安全有效，但此種手術需用橡皮筋慢性勒斷肛腸環，術后過程較為痛苦，有學者將此類手術式稱為“括約肌切斷式”[1]。術中處理不慎易出現肛門缺損畸形、肛門移位、肛門狹窄及肛門精細功能受損等。筆者采用保留括約肌置管引流術治療高位瘺管性肛周膿腫39例，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-2013年我科收治的39例行保留括約肌置管引流術治療的高位瘺管性肛周膿腫患者，其中男性25例；女性14例，病程3～10 d，年齡20～68歲。其中直腸后深間隙膿腫12例，坐骨直腸間隙膿腫15例，骨盆直腸間隙膿腫12例。本組均排除合并有心、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病、惡性腫瘤患者；腸道感染性疾病患者及免疫機能低下患者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前指診 術前肛門指診，詢問患者的反應，結合超聲、MR等影像學資料，觸摸、尋找可能的內口位置。

1.2.2 找尋內口 患者采用骶管麻醉或腰麻，麻醉成功后取側臥位。常規消毒、鋪巾。在膿腔最薄壁處做一放射狀切口，排出膿液。手指探入膿腔，鈍性分開膿腔間隔，徹底排出膿液。探查膿腔位置深淺、波及范圍。以左手食指探入肛管齒線處可疑內口位置，右手持質軟球頭探針從切口處探入，輕緩地向左手食指部位探進。部分患者能順利找到內口并從內口處探出。如未能探到明顯內口則可選擇膿腔與食指間最薄弱點為內口，戳穿后引出探針。

1.2.3 處理內口 延探針從齒線部切開內口，延伸切口至肛緣外，暴露內外括約肌間隙，修剪皮緣使切口呈倒“V”形。延伸至內口，結扎內口兩側。對內口周圍和齒線部位的各個肛隱窩進行仔細檢查，發現變大、變深、充血的肛隱窩，可用有鉤探針檢查，發現可鉤入者一并切除或做引流，防止隱性內口遺漏造成復發。

1.2.4 置入引流管 取一次性使用硅膠吸痰管，選取適當長度截去尾部，從切口置入膿腔至齒線部，在出口處加以固定。若膿腔位置較高則加置一根至膿腔頂端。有些膿腔范圍較大者可在主切口周圍的膿腔邊緣開窗，與主切口間以橡皮筋虛掛進行對口引流。

1.2.5 術后處理 術后使用足量有效抗生素，每日換藥時用雙氧水及甲硝唑通過管道沖洗膿腔，5 d后開始逐步退出部分引流管，7～14 d后拔除引流管。

2 結果

本組患者37例一次性治愈，1例術后形成肛瘺經二次手術治愈，1例術后切口假性愈合，經擴創、換藥處理后痊愈。無一例出現肛門變形移位、狹窄、失禁等后遺癥。

3 討論

瘺管性膿腫即為經肛竇、肛腺感染而致最終遺留肛瘺者[2]。自1956年Eisenhammer根據肛腺解剖學特點提出隱窩腺感染學說，認為絕大多數的肛門直腸周圍膿腫是由肛門腺管感染所致，大多數肛門腺管及肛門腺的感染均起于開口于肛隱窩的原發感染。故準確找到并處理好內口便為一次性治愈肛周膿腫奠定了基礎。

我們在麻醉開始前進行指診檢查，同時詢問患者的反應，一般在齒線部位及周圍可捫及硬結或凹陷，同時結合術前的超聲、MR等影像學資料，參考適用于肛瘺的Goodsall或Solomons規律可以確定內口的大致方位。麻醉成功、肛管松弛后可暴露齒線部位，觀察有無充血、水腫及溢膿、溢液部位，進一步佐證之前的判斷。對部分內口不明確的患者在膿腫切開后用探針輕緩探入，另一手指伸入肛門齒線部作接應，若手指能觸及探針可選擇最薄壁處刺穿作為內口。因此處最有可能是原發感染灶，隨病程進展發生堵塞，感染暫時緩解所致。

內口找到后從齒線部延探針予以切開，延長切口至肛門外以利引流，同時結扎切除切口兩側肛竇部分，目的是切除感染灶、防止切開的內口過早閉合影響引流。切口呈倒“V”形，深度以暴露內外括約肌間隙為宜，不損傷括約肌，因為肛門括約肌皮下部和淺部的作用不容忽略[3]。仔細檢查和處理內口周圍及齒線部位的各個肛隱窩可有效防止因遺漏而導致的復發，提高手術的成功率，減少患者的痛苦。

肛周膿腫一旦形成首選切開引流，因為抗生素治療不能代替膿腫的切開引流。高位瘺管性膿腫膿腔達肛提肌以上，位置較高，單純行切開引流極易因深部留有死腔導致引流不暢，致使膿腫復發或形成肛瘺需二次手術[4]。為了能夠一次性手術治療成功而又不損傷肛門的功能，臨床上出現了掛線引流術，與單純切開引流術相比雖大大減少了后遺肛瘺的發生率，并較大程度地保護了肛門功能[5]，但畢竟會將肛腸環勒斷，部分會出現肛門功能障礙[6]。深部膿腔置管，配合術后沖洗能有效解決充分引流問題，同時又避免損傷肛腸環，使手術對肛門的損傷降到最小，保護了肛門功能。

本術式不切開括約肌，不損傷肛腸環，能夠一次性治愈高位瘺管性膿腫可能與緊緊抓住以下兩點有關：(1)有效清除、引流感染原發灶（感染的肛腺、肛隱窩、肛竇）；(2)充分有效的置管引流。其中有1例患者術后形成肛瘺，經二次手術發現內口位置與當初處理的可疑內口不在同一位置；1例患者術后切口假性愈合是因為術后拔管過早、引流不徹底所致。

本組排除了合并有心、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病、惡性腫瘤患者；腸道感染性疾病患者。這些患者或機體免疫機能低下或腸道慢性炎癥反復刺激其原發肛隱窩、肛竇部位感染灶不易清除，若保留括約肌，置管引流術治療是否還有如此高的治愈率尚有待觀察。

[1]沈 曉,王 琛.復雜性肛瘺的微創治療研究進展[J].中華中醫藥雜志,2012,27(8)：2146-2147.

[2]張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床[M].北京：人民軍醫出版社,2011：100-101.

[3]張慶偉,樊志敏.肛周膿腫的外科治療[J].結直腸肛門外科,2009,15(2)：129-131.

[4]King SK.Should we seek a fistula-in-ano when draining a perianal abscess[J].Journal of Paediatrics and Child Health,2010,46(5)：273-274.

[5]陳 琴,王曉鋒,李華山.掛線療法治療肛管直腸周圍膿腫的應用進展[J].世界華人消化雜志,2013,21(1)：82-86.

[6]Hamadani A,Haigh PI,Liu IL,et al.Who is at risk for developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess[J].Dis Colon Rectum,2009,52(2)：217-221.

R657.1+5

B

1003—6350（2015）16—2440—02

2014-10-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0880

翟金榮。E-mail：zjrzjm@sina.com