急性重度肉毒桿菌中毒搶救成功一例

李居獻，曹汝坤，胡光振，莊玉潔，許西騫，王 存，孫瑩遠

(沛縣人民醫院CCU病房，江蘇 沛縣 221600)

·短篇報道·

急性重度肉毒桿菌中毒搶救成功一例

李居獻，曹汝坤，胡光振，莊玉潔，許西騫，王 存，孫瑩遠

(沛縣人民醫院CCU病房，江蘇 沛縣 221600)

急性肉毒桿菌中毒；肉毒抗毒素；機械通氣

急性肉毒桿菌中毒(Acute botulism，AB)臨床極其少見，病情復雜，早期明確診斷，盡早應用肉毒抗毒素(Botulinum antitoxins，BA)和應用機械通氣治療可提高搶救成功率。

1 病例簡介

患者，女，62歲，因“上腹部疼痛不適1 d，加重伴意識不清6 h”于2013年12月7日13：40入住本病區，患者入院前1 d出現上腹部疼痛，伴有心悸、胸悶，自己口服胃藥，癥狀無改善，到夜間時感到疼痛加重，休息不緩解，入院當天早7時許，患者家人發現患者出現反應遲緩，當時尚能言語，肢體也能活動，家人送至當地醫院，查頭顱CT示腦梗塞，經治療后癥狀無改善，再至我院急診，病程中意識不清呈逐漸加重趨勢，出現呼之不應，并且伴有呼吸急促，口唇發紺，有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無大小便失禁，無咳嗽、咳痰和咯血，無嘔血和黑便，既往史：家人除提供患者經常食用腌制的豆類食物外，無其他特殊病史；入院時查體：BP：187/100mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，淺昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4.5mm，對光反射遲鈍，口唇及四肢末梢發紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕性啰音，心率：58次/min，節律齊，心音低，未及雜音，腹軟，四肢肌力檢查不配合，肌張力減低，雙側膝腱反射消失，雙側巴氏征未引出；入院后查血氣分析：pH7.217，氧分壓(PO2)57.2mmHg，二氧分壓(PCO2)28.9mmHg；心電圖(2013年12月7日13：37)：竇性心動過速，部分導聯ST段改變；電解質(K、Na、Cl)：鉀3.86mmol/L，鈉138.9mmol/L，氯103.7mmol/L；急診查頭顱CT正常，頸椎CT提示頸椎輕度退變，肺CT示兩肺下葉炎癥并雙側胸腔少量積液，入院后給患者應用：機械通氣、亞甲蘭注射液、抗血小板、營養神經、控制感染、改善腦部血供和對癥支持等治療，入院第二天患者神志轉清，但四肢仍不能活動，入院第三天查腦脊液正常，血壓逐漸恢復正常，因患者不方便查頭顱核磁共振，復查頭顱CT+三維重建未見明顯異常，血氣分析示低氧和低二氧化碳糾正，入院第三天后考慮AB，因BA缺藥，于入院第5天開始應用，以后病情逐漸好轉，治療2周后患者出院。

2 討 論

AB是由肉毒桿菌(肉毒梭狀芽孢桿菌)外毒素(Botulinum toxin，BT)所致的中毒性疾病，以神經系統癥狀為主要臨床表現，如果治療不及時，病死率較高。BT是一種毒力極強的嗜神經毒素，作用于外周膽堿能神經肌肉接頭處，抑制乙酰膽堿的釋放，使肌肉發生遲緩性癱瘓，輕度眼瞼下垂，重癥者呼吸肌麻痹而死亡，因此，應早期診斷和治療，本患者我們與下列疾病進行了鑒別：(1)入院后血鉀正常，排除了低鉀麻痹；(2)試用亞甲蘭無效，雖患者曾吃腌制的豆制品，亞硝酸鹽中毒的可能性較小；(3)腰穿腦脊液正常，排除了中樞神經系統感染；(4)患者病情進展很快，加上腦脊液正常，急性格林巴利綜合征也可排除；(5)頸椎CT示頸椎輕度退變，加上雙側膝腱反射消失，脊髓型頸椎病也不考慮；(6)患者入院前有上腹痛，無眼瞼下垂、斜視或復視等重癥肌無力的表現，故重癥肌無力的可能性也很小；(7)肺栓塞：患者入院血氣分析示低氧、低二氧化碳，且有紫紺和意識障礙，有肺栓塞的可能，但患者入院第二天神志轉清，血氣分析示低氧和低二氧化碳糾正后仍有四肢不能活動，不支持肺栓塞診斷；(8)詢問患者家人，患者有無其他藥物或毒物接觸史，其他中毒可排除。

AB潛伏期一般為12～36 h，有些患者突然出現神經肌肉麻痹等神經系統癥狀給臨床診斷帶來困難，早期主要表現為復視、構音困難和吞咽困難，可以引起急性四肢對稱性遲緩性癱瘓伴有顯著的延髓麻痹，嚴重者發生呼吸衰竭，直至死亡[1]。因該患者已將腌制的豆類食物丟棄，無法進行細菌學檢查，只有根據臨床癥狀確診，開始未確診的原因：(1)患者至我院時病情較重，無法立即進行有關檢查來排除其他一些疾病；(2)本病少見。一般主張在癥狀出現72 h內應用相應的BA，可滅活體內的外毒素，延緩和阻止病情進展，但不論病程早晚，一旦確診均應應用BA治療[2]，本患者于入院第五天開始BA治療。本例患者病情較重，有呼吸衰竭，機械通氣治療讓患者度過了危險期，所以AB患者一旦出現呼吸衰竭，應盡早應用機械通氣。

AB多發于新疆等地，病死率較高，因此對短期內出現類似癥狀，尤其是以神經系統的癥狀為主者，如無其他原因可解釋的病例，應想到本病的可能，詳細詢問病史，進食可疑食品特別是豆類發酵食品、罐頭及腌臘食品者尤應注意，最重要的是對食物及患者糞便進行細菌學檢查。一旦確診，盡快注射BA(24 h內最好)，以降低死亡率。

[1]買買提依明,馬衛英,熱西旦,等.肉毒桿菌中毒的臨床特點[J].臨床神經病學雜志,2013,26(3)：225-227.

[2]張有建,張自虎.肉毒桿菌中毒搶救成功2例[J].實用醫學雜志,2009,25(9)：1479.

R378.2

D

1003—6350（2015）16—2480—02

2015-01-15)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0898

李居獻。E-mail：18751535278@163.com