單純血漿置換聯合日間連續性血液濾過治療187例肝衰竭患者的護理

李　穎，李占軍，周　莉，鄭素軍，段鐘平

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京　100069)

國家科技重大專項，編號： 2013ZX10002002-006-001

北京市衛生系統高層次衛生技術人才，編號：2011-3-083

首都臨床特色應用研究，編號：Z131107002213019

單純血漿置換聯合日間連續性血液濾過治療187例肝衰竭患者的護理

李穎，李占軍，周莉，鄭素軍，段鐘平

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京100069)

摘要：總結187例肝衰竭患者行單純血漿置換聯合日間連續性血液濾過治療的護理。認為治療前與患者溝通，治療中密切觀察、正確處理不良反應和有效護理干預，治療后回訪以及健康宣教，是保證治療成功的關鍵。經過治療,187例患者肝功能和腎功能均有改善，總膽紅素較治療前降低(136.9±39.2)μmol/L，凝血酶原活動度較治療前升高(4.5±1.1)%，肌酐較治療前降低(114.1±28.1)μmol/L。

關鍵詞：肝衰竭；單純血漿置換；血液濾過；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.012

肝衰竭是多種原因導致的肝臟合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要改變的一組臨床癥候群[1]。目前國內常采用的方法是單純血漿置換(single plasma exchange，SPE)、連續性血液濾過(continuous venous-venous hemofiltration，CVVH)等治療，其中SPE聯合日間CVVH既能有效清除毒性物質，又能迅速改善患者內環境紊亂，是近年來臨床中治療重型肝炎肝衰竭較為有效的方法之一。2013年1月至2014年5月，本院人工肝中心應用SPE聯合日間CVVH治療肝衰竭患者187例，取得了較好效果。現將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組187例，男122例，女65例；年齡23～72歲，平均49.6歲；肝衰竭診斷均符合我國《肝衰竭診療指南》[2]。

1.2治療方法在內科綜合治療基礎上采用SPE聯合日間CVVH治療。在治療前1 d進行頸內靜脈或鎖骨下靜脈留置大流量單針雙腔導管。SPE使用日本產血液凈化裝置及配套治療管路，血漿分離器為Plasma-OP08；選擇血漿置換模式，在正確安裝管路和血漿分離器后，用3%肝素鹽水自動預沖治療系統；治療中調節血液泵速度80～100 ml/min，血漿分離速度24～30 ml/min，血漿分漿比例為30%，分離血漿和補充血漿比例設定為100%；根據患者體質量計算，治療用血漿量為2 000～3 000 ml，完成血漿置換一半治療量時，預沖血液濾過管路，為之后的治療提前做好準備。CVVH使用日本產血液凈化機及其配套管路，血液濾過器使用日本產AEF-130，血液濾過置換液采用上海產2 L裝血液濾過置換液，治療中根據患者體質量和病情遵醫囑調節置換液量和脫水量，治療時間8 h。

1.3結果本組187例治療時間為10 h，其中3例(占1.6%)在進行SPE治療開始30 min后出現蕁麻疹，24例(占12.8%)在SPE治療1/2時程后出現顏面及四肢麻木感、肢體抽搐，2例(占1.1%)在進行CVVH治療5 h后出現深靜脈置管部位滲血，5例(占2.7%)在CVVH治療6 h后出現煩躁感，8例(占4.3%)在CVVH治療7 h后出現濾過器壓力增高，經相應的護理干預和藥物對癥處理后緩解，順利完成治療。經過治療護理，187例患者肝功能和腎功能均有改善，總膽紅素(total bilirubin,TBIL)較治療前降低(136.9±39.2)μmol/L，凝血酶原活動度(prothrombin activity,PTA)較治療前升高(4.5±1.1)%，肌酐(Cr)較治療前降低(114.1±28.1)μmol/L，患者均按要求完成治療。

2護理

2.1治療前護理

2.1.1訪視患者治療前1 d，人工肝中心護士到病房了解患者一般情況，包括意識、生命體征和狀態，向患者進行自我介紹，避免患者進入陌生的治療環境產生恐懼和緊張的心理；囑咐患者好好休息，盡量在治療前一晚能得到充分休息，為第2天治療做好準備。

2.1.2護患溝通向患者介紹基本治療原理，可能出現的不良反應和防治措施；由于是SPE聯合CVVH治療，整個治療時間較長，所以治療通常安排在上午進行，告知患者治療需要花費的時間及費用，使患者和家屬做到心中有數；告知患者治療當日可以正常進食早飯，但不宜過飽，治療前需要提前去衛生間排空大小便，需攜帶水杯、尿壺或便盆等。

2.1.3心理護理肝衰竭患者病程長，病情重、進展快，病死率高達70%～80%，患者易產生焦慮、恐懼和悲觀的情緒；此外由于對治療的不了解，會對治療效果及其安全性產生疑問。護士耐心傾聽患者和家屬提出的問題，并進行詳細、客觀的解答，使其能有一個良好的心態進行治療。本組患者和家屬在經過充分的溝通及心理疏導，均能夠遵醫囑配合治療。

2.1.4準備工作包括儀器準備、藥品準備和物品準備。保證儀器運轉良好，藥品核對無誤，物品選擇正確。治療前1 d常規開機檢查儀器運轉情況，各操作界面顯示正常；根據治療方式將治療所需藥品和耗材等分別擺放好備用。

2.2治療中護理

2.2.1嚴密監護治療中為患者連接心電監護儀，進行心電圖、脈搏、呼吸和脈搏氧飽和度監測，定時監測并記錄血壓，每30 min 1次；密切觀察治療儀器壓力監測數值，以便及時發現壓力變化趨勢，及時處理，避免不良反應發生；注意傾聽患者主訴，滿足患者需要；儀器發生報警提示時，認真了解提示內容，及時、快速、準確解除報警。

2.2.2不良反應和處理方法

2.2.2.1變態反應SPE需2 000～3 000 ml血漿，大量異體血漿輸注容易引起變態反應發生。為此，治療前常規予鹽酸異丙嗪25 mg肌內注射，接通體外循環后給予地塞米松5 mg靜脈推注。本組3例患者在進行SPE治療30 min時出現過敏性蕁麻疹，分析原因為短時間輸注大量血漿引起，遵醫囑再次給予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌內注射后，癥狀逐漸緩解。

2.2.2.2低鈣血癥血漿使用的抗凝劑是枸櫞酸鈉，與血中的鈣結合，部分患者會出現低鈣現象[3]，表現為顏面部麻木感，以及肢體抽搐，通常出現在置換血漿1 000 ml后。本組24例出現顏面及四肢麻木感、肢體抽搐，遵醫囑給予10%葡萄糖酸鈣10 ml加50%葡萄糖10 ml緩慢靜脈推注后，癥狀緩解。

2.2.2.3局部滲血肝衰竭患者，肝臟合成凝血因子不足，凝血酶原活動度均在40%以下，出凝血時間延長，甚至血液不凝集，極易發生出血。SPE和CVVH治療存在體外循環需要使用抗凝劑，而且兩種方式聯合治療使得治療時間延長，加重了出血的風險和概率。在CVVH治療3 h時，常規抽血檢查凝血酶原活動度，根據結果調整抗凝劑用量。本組2例患者出現深靜脈置管處滲血，予停用抗凝劑，局部按壓，凝血酶原復合物400 IU靜脈輸注后滲血逐漸停止。

2.2.2.4血液濾過管路壓力增高治療中管路壓力增長不是一時的快速增長，而是一個逐步進展的過程，壓力上升初期，速度較緩慢，到后期壓力越高，增長的速度也越快，這就需要護士在治療中嚴密、定時監測治療儀器壓力，及時發現壓力變化和趨勢，報告醫生給予相應處理。由于治療時間長，同時本著在治療中盡量減少抗凝劑使用的原則，部分患者在CVVH治療臨近結束時，出現了不同程度管路堵塞，導致管路壓力增高，嚴重時會影響治療。本組8例患者在治療中出現管路壓力增高，通過調整抗凝劑使用劑量、間斷從管路動脈端快速輸注等滲鹽水沖洗管路，減慢壓力上長趨勢，最終完成治療。

2.2.3細節護理患者進入治療室這個相對陌生的環境中，進行較長時間治療，容易產生緊張情緒。護士給予耐心細致的微笑服務，在一定程度上以增加患者的治療安全感，緩解不安。做到“三輕”：即動作輕，動作輕柔，輕拿輕放；說話輕，溫柔細語，耐心解釋；報警音輕，迅速解除，消除患者緊張。治療中護士除了精神集中，注意操作細節，還要及時為患者進行必要的遮擋，保護患者隱私，而且不說與治療無關的話題。同時，注意導管固定時保證留有足夠長度，防止意外脫管[4]。本組5例患者在治療接近結束時出現煩躁感，分析原因，主要由于治療時間長，患者長時間不能變換姿勢導致，為此，護士耐心勸慰患者，協助翻身，改變臥位，并請家屬進入治療室陪伴、鼓勵患者，最終堅持完成治療。

2.3治療后護理

2.3.1回訪患者完成治療第2天，護士到病房了解患者治療后一般情況，包括意識、生命體征、休息、飲食等，通過患者反饋的信息了解目前患者存在的問題和需要，并做出相應解答。

2.3.2健康宣教患者健康教育重點是飲食和休息的護理，另外還可以增加心理支持，鼓勵患者堅持治療，樹立戰勝疾病的信心。飲食方面，治療后由于含有大量毒素的血漿排出體外，患者會感覺食欲大增，但是肝臟代謝功能并沒有完全恢復，此時，進食大量高脂和高蛋白飲食會引起腹脹，甚至誘發肝昏迷，所以告訴患者在治療后24～72 h內，注意控制飲食，少食多餐，進食清淡易消化、低脂、低蛋白飲食。休息方面，告知患者盡量臥床休息，活動時不感疲勞為宜。另外，在進行健康宣教中，護士需要注意選擇通俗易懂的語言[5]，注意宣教時間的掌握。

2.3.3導管護理治療結束術后，深靜脈置管動脈端和靜脈端分別用3%肝素鹽水5 ml正壓脈沖式封管，注意關閉管夾，更換無菌輸液接頭，膠布固定。由于深靜脈置管的管徑粗，患者改變姿勢時，一部分患者會出現血液反流現象，如果沒有及時發現，將會引起導管堵塞。所以提醒患者和家屬加強自我觀察，一旦發現導管出現血液反流現象，及時報告護士給予沖管，避免發生堵管現象。本組5例患者通過自我觀察及時發現血液反流現象，告知護士給予沖管后未發生管路堵塞。

3小結

SPE聯合日間CVVH治療肝衰竭效果較好。治療前，護士到病房熟悉患者，與患者進行有效溝通，做好心理護理，并做好治療的準備工作。治療中，嚴密監護，及時發現參數變化和趨勢，迅速對不良反應進行處理；同時注意傾聽患者和家屬需求，滿足需要，解除顧慮，有助于提高治療安全性和依從性。治療后，回訪患者，針對患者的情況進行健康宣教和導管護理，對促進患者康復有重要意義。

參考文獻：

[1] 陳凱紅,蒲云川,毛燕群,等.日間連續性血液濾過治療爆發性肝衰竭的療效[J].肝臟,2012,17(11):785-787.

[2] 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫學會肝病學分會重性肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(9):321-324.

[3] 杜麗.血漿置換聯合血液濾過治療肝性腦病1例的護理[J].護理與康復,2012,11(3):497-498.

[4] 許美莉,游群芳.血液灌流聯合血液透析治療百草枯中毒的護理[J].護理與康復,2013,12(7):673-675.

[5] 郭會敏,馬建紅,段鐘平,等.肝病住院患者健康教育需求調查分析[J].北京醫學,2011,33:777-779.

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)07-0641-03

通信作者：周莉，首都醫科大學附屬北京佑安醫院

收稿日期：2015-03-10

作者簡介：李穎(1978-)，女，本科，主管護師.