生活方式干預對成人非酒精性脂肪肝的治療進展

蔣玉芳

(咸寧市中心醫院，湖北 咸寧 437100)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種代謝應激性肝臟損傷，它與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和遺傳易感性緊密相關，其組織病理改變與酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)相類似。NAFLD 是發達國家肝功能轉氨酶異常和慢性肝臟疾病最常見的病因，NAFLD 在普通成人中患病率為20%～33%，肥胖癥患者中為60%～90%，2 型糖尿病患者中為28%～55%，高脂血癥患者中為27%～92%［1］。全球脂肪肝的流行主要與肥胖癥患病率迅速增長密切相關。

1 成人NAFLD 與胰島素抵抗

NAFLD 是代謝綜合癥(meta sydrone，MS)的疾病譜之一，MS 病理生理基礎是胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，代償性高胰島素血癥［2］。肝脂肪蓄積的原因與肝臟、脂肪組織以及肌肉的IR相關，可能還與MS 導致的相關組分有關，獨立于全身和局部性肥胖;因此肝臟脂肪變提示機體胰島素抵抗存在，至少存在肝臟組織的IR，這些現象可能不被目前標準的臨床評估法檢出［3］。NAFLD 分為原發性和繼發性，原發性NAFLD 與胰島素抵抗(IR)、向心性肥胖、超重、2 型糖尿病和高血壓病等有關。繼發性NAFLD 多為藥物引起，在成人罕見。絕大多數非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎為原發性。NAFLD 的相關危險因素包含以下情況:好靜少動的生活習慣，高脂高熱量的膳食構成、IR、MS 及其相關表型如肥胖、高脂血癥和2 型糖尿病等。

2 成人NAFLD 治療

2.1 成人NAFLD 治療原則 NAFLD 為MS 的重要組分，治療NAFLD 的主要目的為改善IR，防治MS 及以MS 為基礎的相關疾病，延長患者存活時間和改善患者生活質量;另外，減少肝脂沉積，緩解脂肪沉積導致的肝臟炎癥，避免肝硬化的發生。治療對策為糾正IR 和高胰島素血癥:節制飲食、體育鍛煉、改變不良飲食和生活方式是治療關鍵，減肥特別是減少內臟脂肪含量是治療的目標和衡量標準，必要時可手術減肥或使用胰島素增敏劑。另外還可通過藥物阻止和逆轉脂毒性誘導引起的肝細胞損傷。

2.2 成人NAFLD 生活方式干預 攝入膳食能量密度是肥胖、MS 的發生危險因素［4］。長期高脂飲食容易使個體肥胖和肝臟脂肪變性。攝入高血糖指數飲食易形成肝臟脂肪變性［5］。Zelber-Sagi等［6］對213例受試者隨訪7 年，發現體重增加、基線胰島素抵抗是NAFLD 發病的危險因素;伴隨體重減輕，1/3 NAFLD 患者肝臟脂肪沉積消失。降低膳食能量密度是減輕體重的有效手段［7］。運動治療能夠減輕肝臟脂肪沉積［8］，可以調節葡萄糖和脂肪代謝，增加胰島素的敏感性［9］。目前，還不能確定哪種類型飲食、生活方式比較適合NAFLD患者［10］。

3 成人NAFLD 生活方式干預措施

NAFLD 發病與IR 密切相關。目前通過藥物治療改善IR 不能取得滿意的療效，所以生活方式干預是針對NAFLD 病因治療的主要手段。通過保持理想的體重、控制膳食總量，改變飲食結構，適當的增加運動，既能改善糖耐量，又能減輕高胰島素血癥，降低心血管系統疾病的風險［11］。所以，NAFLD/NASH 患者應該盡可能養成節食，增強體力活動或體育鍛煉的生活習慣，并且長期堅持［12］。MS 生活方式干預分為腹型肥胖的干預、體力活動減少的干預、致動脈粥樣硬化膳食的干預［13］。NAFLD 發病與IR 密切相關。所以上述干預措施也應為NAFLD 生活方式干預措施。世界公認的有效減重方法是加強體力活動和體育鍛煉，控制總能量攝入，盡可能減少飲食結構中飽和脂肪的比例。

3.1 減少體重 減肥可使體內脂肪減少，即使這種減少輕微，也能顯著降低肝內脂肪含量，據文獻，只要體重減少5%～10%，就可以使轉氨酶恢復正常［1］。至今未明確至少減少多少體重才可改善NAFLD/NASH。NAFLD 患者生活方式干預，第1 年盡可能達到體重減少7%～10%，以后持續減重，以圖逐漸緩慢地降低到目標水平，達到理想體重(BMI ﹤25kg/m2)。6 個月后應該對這些措施的有效性進行評估。對于多余的需要消耗的能量，一般采取減少總能量攝入和降低脂肪攝入的百分比及增加體力活動或體育鍛煉相結合的方法來完成。兩者完成的比例可各占50%。

3.2 限制膳食能攝入 控制膳食總能量，適當限制熱量攝入，成人肥胖者每日應減少500～1000千卡熱量攝入。通常體重75kg 以下女性每天飲食攝入熱量為1000～1200 千卡/d，男性和體重75kg 以上女性飲食攝入熱量為1200～1600 千卡/d。假如每天飲食攝入熱量為1600 千卡不能獲得體重減輕，可以減至1200 千卡/天的飲食量。假如患者饑餓感較強烈，每天可適當增加100～200 千卡熱量攝入。不提倡每日總攝入熱量低于800 千卡的的極低能量膳食。

3.3 改變膳食結構 改變膳食結構的基本原則為降低總能量，適量選優質蛋白，含復雜碳水化合物(如谷類)，降低脂肪含量，適當增加一些所含能量相對低而體積較大的食物(水果和蔬菜)的比重。膳食熱量分配比例:蛋白質、脂肪和碳水化物分別約占總能量的15%～20%、25%和60%～65%。飽和脂肪攝入少于總熱量的7%，盡可能減少膽固醇和反式脂肪攝入，膽固醇一般每日應少于200mg;大部分膳食脂肪應該是不飽和脂肪，單糖也應限制。增加膳食中纖維素，每天至少攝入40g，或20g/(1000 千卡·d)［14］。增加飲食中ω-3多不飽和脂肪酸［15］。高果糖玉米糖漿可促進IR和NAFLD。沒有任何證據表明戒酒對NAFLD/NASH 患者有益。注意適當選擇一些優質蛋白質，因其含較多必需氨基酸。

3.4 增加體力活動 體育鍛煉可減少腹部脂肪，減少脂質在骨骼肌沉積，減輕胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。肥胖個體，少于4 周的短期有氧體育運動能減少肝臟和其他內臟脂肪含量。3 月以上的長期鍛煉可改善IR、心肺和肝臟功能。當然體重下降更有益于NAFLD 中組分的康復。NAFLD 患者一般采用中、低強度運動。這種運動持續時間長，機體氧耗量增加，主要靠燃燒體內脂肪提供能量，運動后相當長一段時間機體氧消耗量仍維持在一個較高水平，能較大限度的消耗體內脂肪。中低強度體力活動如用心率來區分為80～120/min，每周至少進行3～5d 中等或低強度運動，鼓勵每周進行2d 的抗阻訓練。不同種類運動消耗的能量不同，同種運動類型不同強度消耗的能量不同。速度1000～1200m/10min 的快步30min 消耗的能量為175 千卡。速度10km/h 的騎自行車30min 消耗的能量為120 千卡。速度20m/min 游泳30min 消耗的能量為120 千卡。打網球、爬山、一般慢跑、中等滑冰30min 消耗的能量為200 千卡。每天安排進行體力活動的量和時間應按需要減輕體重目標計算。增加體力活動應循序漸進，由小運動量開始。0.5～1h/d 或者更長時間的活動，活動時間可分開計劃，但每次不少于10min，一天的總時間可以累加。

3.5 改變行為習慣 改變飲食習慣，控制飲食總熱量。絕忌暴飲暴食，每餐不宜過飽，也不提倡漏餐。飲食結構中降低脂肪攝入量，適當加進新鮮蔬菜水果，以滿足進食欲望。少吃鹽，養成飲用白水和茶水的習慣。盡量計劃多安排活動時間，改變原來節省體力活動的生活習慣，創造盡可能多的體力活動機會，改變喜歡靜坐的習慣。學會計劃安排，堅持記錄每天的飲食結構和進食時間，體力活動種類、時間和改變行為后取得的效果。進一步調整飲食運動方案。

4 總結

NAFLD 與胰島素抵抗及其表型密切相關，改善IR 是治療的關鍵。目前藥物改善IR 的療效不佳，飲食運動是可能有效治療方案。飲食運動治療的關鍵是減輕體重，減少內臟脂肪含量，消除脂質在骨骼肌沉積。通常，有效的生活方式干預會改善IR，消除NAFLD。

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