子宮疤痕處妊娠診斷和治療的最新進展

章鵬鵬，孔麗娜

(皖南醫學院弋磯山醫院婦產科，安徽 蕪湖 241000)

子宮疤痕處妊娠是一種罕見的異位妊娠，多指孕囊或胚胎組織著床于子宮下段剖宮產切口疤痕處，其發生率約為0.45‰［1，2］。由于近年來國內剖宮產率持續升高，剖宮產術后疤痕處妊娠(caesarean scar pregnancy CSP)發生率呈逐年上升趨勢。在B 超的特征性顯示下，早期識別具有重要意義。當B 超診斷模棱兩可時，磁共振顯像是協助診治的一項非常重要的影像檢查。早期診斷并得到及時治療，能減少子宮破裂和大出血的發生率，從而改善妊娠結局(保留子宮和遠期生育能力)。

第一例子宮疤痕處妊娠在1978 年英國醫學文獻中報道［3，4］。由于經陰道B 超的成熟應用，CSP的診斷越來越早［4～8］。有72%以上的CSP 患者有兩次或兩次以上的剖宮產史，多次剖宮產手術會增加CSP 的發生風險，這可能與疤痕處表面積的增加有關［3，5～10］。具體的發病原因和發病機制尚不明確。許多學者認為，剖宮產手術破壞了子宮壁，子宮切口愈合不良，裂開的子宮肌層缺損不能完全修復或者沿著子宮疤痕纖維化，疤痕寬大，導致子宮肌層連續性中斷，形成疤痕部位通向宮腔的微小裂隙，當再次妊娠時受精卵運行過快或者發育遲緩，在通過宮腔時不能種植，直至抵達子宮疤痕處時可在微小裂隙處著床，從而導致CSP 的發生。目前普遍認為，多次剖宮產后子宮疤痕處纖維化的發生導致血管供應較貧瘠，影響組織修復。子宮肌層的缺乏大部分是由剖宮產引起，但也有文獻報道CSP 可發生在其他子宮手術后，如:刮宮術、子宮肌瘤切除術、子宮成形術、宮腔鏡檢查術、徒手胎盤取出術等［3，4，7，8］。盡管CSP 是罕見的，但是CSP 的并發癥(胎盤前置、宮縮乏力、子宮破裂以及大出血等)大大增加孕產婦的發病率和死亡率。因此通過B 超及時發現并指導治療，在阻止并發癥和改善預后方面具有重要意義［3～7，9～11］。

1 診 斷

CSP 可發生在妊娠的任意時期，但是有報道顯示其更多的是發生在妊娠期前3 個月［3，4，9～11］。陰道出血和腹痛是常見的癥狀，然而，至少有1/3 的患者無任何癥狀［3，4，6，10，11］。因此，在妊娠早期考慮發生CSP 時，行陰道B 超檢查非常重要。另有部分患者，在妊娠期無明顯臨床癥狀，于妊娠中晚期發生胎盤植入而被診斷，伴隨孕產婦發病率的增加也可有胎兒成功出生。B 超:孕早期行陰道B 超檢查可作為診斷CSP 的參考標準，根據Ash 等報道B 超檢查的敏感度為86.4%［3，4，6，9～11］。最早是在膀胱充盈時行B 超檢查，此時骨盆和子宮的解剖結構更清晰，仔細檢查子宮前壁下段與膀胱之間的解剖關系;后來為了更清楚、全面的了解孕囊、子宮、膀胱之間的解剖關系，更好的評估孕囊與子宮疤痕之間的關系，開始采用經陰道B 超檢查，在孕囊平面沿著子宮長軸進行矢狀面觀察，對孕囊與子宮前壁下段的定位非常有意義［3，6，7，12］。隨后，提出了CSP 早期診斷的B 超檢查標準［3～13］:①宮腔內可見清晰的子宮內膜而無孕囊回聲;②宮頸管內無孕囊回聲;③孕囊位于先前子宮下段剖宮產切口疤痕處;④在孕囊和膀胱之間缺乏有效的子宮肌層(2/3 情況下子宮肌層＜5 mm)。并增加如下診斷:①三維超聲顯示剖宮產后疤痕處妊娠的孕囊血流灌注良好，而妊娠流產血流灌注缺失;②“滑動器官征”陽性:當陰道內探頭輕輕加壓時，孕囊在子宮內口水平的位置無移動。經陰道B 超是診斷CSP 的首選診斷方法，而磁共振成像是輔助診斷方法。Jurkovic 等［9］強調孕囊與膀胱之間應存在肌層的缺失，在矢狀面、冠狀面、橫切面上通過磁共振T1、T2 加權顯像，可用于顯示妊娠囊在子宮前下段嵌入的程度，更好的評估骨盆解剖，指導術中取向，評估子宮肌層侵入和膀胱牽連的可能性［3，5，6］。磁共振成像也可以用于測量損傷部位的體積大小，幫助評估局部甲氨蝶呤(MTX)治療情況。

2 治 療

由于CSP 有發生大出血、子宮破裂等嚴重并發癥，甚至威脅生命，一旦確診或高度懷疑CSP 時大多采取積極的藥物或手術治療，但也有期待治療的病例報道，Vial 等［14］認為，如果患者有繼續妊娠的要求并且超聲監測顯示疤痕向宮腔內生長，就可考慮期待治療。但是由于子宮破裂、前置胎盤、宮縮乏力及大出血的風險增大，這些病例的子宮切除率達71%［3，15］。Herman 等［16］報道1例CSP 患者經期待治療至孕35 周，因子宮破裂行剖宮產術終止妊娠。CSP 患者于妊娠早期終止妊娠有20%～40%的患者并發大出血，但是子宮切除的風險大大降低［15］。因此，在醫學上一般推薦在妊娠早期終止妊娠，特別是當早期發現妊娠囊向腹腔或膀胱進展，會增大威脅生命和降低生育能力的風險時［3～7，9，11，15，17］。然而，通用的治療指南還沒確立。考慮到孕期可行性、孕齡及未來計劃生育，治療策略應該個體化。Ahmadi F 等［18］報道1例41 歲婦女，既往有剖宮產史，通過胚胎移植妊娠，于妊娠6個月經陰道B 超檢查考慮CSP，患者拒絕妊娠早期終止妊娠，堅決要求繼續妊娠，經期待治療至孕38周行剖宮產終止妊娠，術中因胎盤植入導致大出血而行子宮切除術。大多數妊娠早期診斷CSP 的患者，都采取積極的藥物或手術治療。許多藥物和手術方式都試圖達到消除妊娠囊的同時保留患者的生育能力的目的。治療方法包括系統治療、局部注射療法、手術孕囊吸引術、陰式子宮疤痕處妊娠疤痕切開取出孕囊術以及宮腔鏡、腹腔鏡檢查和開腹孕囊取出術［3～7］。非手術治療是最適當的選擇，治療前評估子宮前壁下段厚度非常必要，當滋養層抵達膀胱子宮陷凹，應避免擴展操作。單純藥物治療或連同宮腔吸引術可以避免不必要的剖腹手術且保留生育能力。局部、全身、聯合應用MTX 治療已經在很多文獻中被提及［6，7，11，19］，這些處理可能適合那些血流動力學穩定、妊娠小于8 周及孕囊與膀胱之間子宮肌層厚度小于2mm 的患者［3，6］。全身使用MTX 治療的成功率達71%～80%，只有6%的患者需要切 除子宮［3，9］。當 血β-HCG 水平小 于5000mIU/ml 時，治療效果更好［3，10，11］。然而，妊娠囊周圍疤痕的纖維組織會阻止妊娠囊對MTX 的吸收，且MTX 的半衰期短，在治療中常需要增加MTX的用藥劑量。在B 超引導下局部胚胎注射MTX 較全身使用MTX 可能會減少額外治療的必要性［3，7，11］。MTX、氯化鉀、高滲糖的局部給藥都已成功應用于臨床治療［3，5～7，10］。此種治療可使局部胚胎達到更高的藥物濃度，從而避免了全身副作用且終止妊娠更迅速［6，7，10］。局部給藥操作過程中，經陰道B 超可視度更高，與妊娠囊的距離更短，膀胱損傷的風險大大降低，因此較腹部B 超更常用［3，10，11］。由于治療后仍有發生大出血的可能性，治療后需要密切監測患者生命體征等情況，也應考慮同時行雙側子宮動脈栓塞和宮頸管內使用血管加壓素［4，6］。對藥物保守治療無效或效果不明顯的患者行手術治療可能是最好的選擇:①腹腔鏡或開腹行胚胎取出術［20］。這種方法可以重新縫合子宮，修正剖宮產疤痕，使再次妊娠時發生CSP 的風險最小化［6，7］。然而，手術創傷大，術后住院時間及恢復時間長，可能導致患者術后宮腔黏連，影響遠期生育能力，以及增加遠期發生前置胎盤、宮縮乏力的風險［3，6，9，10，20］。②盡量避免單純行刮宮術。由于CSP 患者胚胎滋養層組織及絨毛植入到子宮肌層，單純刮宮術在子宮壁不破裂或膀胱不損害的情況下很難去除妊娠囊。③成功的宮腔鏡CSP 病灶清除術可作為清宮失敗及MTX 藥物治療失敗的補救措施［21］。2012 年中華醫學會第十次全國婦產科學術會議提出，子宮動脈化療灌注栓塞術聯合宮腔鏡電切治療CSP 安全有效，值得推廣。曾有研究報道子宮動脈介入栓塞后結合宮腔鏡下清宮術治療30例患者，28例完全治愈，2例術后檢查疤痕處少量組織殘留，經對癥處理后均治愈，治愈率達93.33%［22］。局部MTX 注射聯合宮腔鏡電切也有成功病例報道，通過B 超監視下行子宮疤痕妊娠處注射MTX 治療1 周后行宮腔鏡電切術，該治療方法要求患者病情穩定，妊娠局部包塊直徑＜5cm，子宮疤痕缺陷近宮腔，醫院有子宮動脈栓塞或手術條件［23］。④陰式手術治療CSP 在近幾年來逐漸應用于臨床，直視下給予病灶清除及原子宮疤痕修復。2011 年由Kang 等［24］行第1例陰式手術清除CSP病灶，有術后恢復快、創傷小、并發癥少等優點，可作為腹腔鏡及宮腔鏡手術的替代選擇，但其缺點是手術視野小，暴露困難，對術者手術操作要求高。2013 年Le 等［25］總結報道了陰式手術治療CSP 15例，手術時間、術中出血量均小于以往相關報道。

3 結語

CPS 非常罕見，但是一旦發生，并發前置胎盤、宮縮乏力，子宮破裂，大出血的風險大大增加。由于剖宮產越來越常見，CSP 的發生率呈上升趨勢。妊娠早期通過經陰道B 超精確定位，早期識別非常重要，發現越遲孕產婦的發病率和死亡率越高。在干預前，當B 超檢查模棱兩可時，磁共振顯像是協助診治的一項非常重要的影像檢查。當診斷為CSP 時，建議早期終止妊娠。較好的治療方法是保守治療，在經陰道B 超引導下妊娠囊內注射MTX。對藥物保守治療無效或效果不明顯的患者可行手術治療。總之，CSP 患者于妊娠早期在B 超引導下早期診斷，并能得到及時治療，對改善妊娠結局(保留子宮和遠期生育能力)具有重要意義。

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