耳后軟組織瓣的臨床應用

潘小萌 綜述，黃謝山，余 海 審校

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院口腔醫學中心，海南 海口 570208)

耳后軟組織瓣的臨床應用

潘小萌 綜述，黃謝山，余 海 審校

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院口腔醫學中心，海南 海口 570208)

頜面部創傷、燒傷后及腫瘤術后易造成不同程度的軟組織缺損，為解決該區域修復重建中常面臨的缺乏局部軟組織來源、修復后顏色質地匹配、瘢痕收縮等問題，將耳后軟組織瓣臨床應用的歷史、應用解剖、設計和制備及在鼻部、眼部、耳部、面頰等部位的修復重建應用做一綜述，進一步探討耳后軟組織瓣在頜面部局部軟組織缺損修復重建中的應用價值。

耳后軟組織瓣；皮瓣轉移修復；美學

頜面部的軟組織缺損常源自于創傷、燒傷后疤痕攣縮及腫瘤術后等，該區域的修復重建臨床常采用游離皮片轉移、遠距離游離皮瓣組織移植等方式修復，然而這些修復方式常造成術后供區附加創口形成、受區顏色質地不匹配、疤痕收縮明顯等問題。這些問題在一定程度上影響患者形象，進而造成患者心理上的創傷。此外，來源于遠距離的游離皮片及轉移皮瓣修復技術要求略高，不利于基層的開展。故目前對于面部小面積的軟組織缺損，臨床常采取鄰近組織瓣修復的方法，以減少術后顏色不匹配、疤痕收縮等問題[1]。而耳后軟組織瓣因其色澤質地厚薄等接近面部皮膚，且具有供區隱蔽、血供豐富等優點成為面部組織缺損修補的一種良好的組織來源[2]。因具體臨床需要，可分為皮瓣、肌筋膜皮瓣、肌筋膜瓣三種耳后軟組織瓣方式使用，現將耳后軟組織瓣應用歷史、解剖學基礎及臨床應用情況進行綜述，以期望增加對耳后軟組織瓣的了解和擴大耳后軟組織瓣的臨床應用。

1 耳后軟組織瓣的歷史

耳后軟組織皮瓣最先報道于1975年Fujino等[3]應用于鼻部的修復，他所選用的耳后皮瓣是以耳后動脈為血管蒂，游離移植行鼻再造，但由于當時吻合血管的游離皮瓣對技術要求較高，難以廣泛推廣使用。Guyuron[4]首先采用顳淺動脈為蒂的耳后皮瓣一期轉移修復面部缺損，此后包括耳后動脈和顳淺動脈來源的耳后軟組織皮瓣因其色澤質地厚薄等接近面部皮膚，且具有供區隱蔽、血供豐富等優點，開始被越來越廣泛應用于臨床。

2 耳后軟組織瓣的解剖學基礎

2.1 以耳后動脈為蒂的耳后軟組織瓣解剖學基礎 耳后動脈起自頸外動脈，于乳突和耳軟骨之間上行，在外耳道水平分為耳支和乳突支兩個終末支。耳后動脈耳支供應耳廓后面，這些分支與顳淺動脈的耳支相互吻合。耳后動脈的終末支上行進入耳上方和后方頭皮，與耳上支和頂支的后支相互吻合。耳后動脈的枕支橫跨乳突供應耳后頭皮，并與枕動脈相互吻合[5]。

2.2 以顳淺動脈為蒂的耳后軟組織瓣解剖學基礎 顳淺動脈分為耳前支、耳上支、頂支。耳前支：顳淺動脈向上升至耳前發出2～3個耳前支供應耳廓前面皮膚、耳廓前面上部皮膚和耳廓后表面，并與耳后動脈的分支構成動脈網。耳上支：走行在顳筋膜層，供應耳上部和后部無發區皮膚，其終末支與耳后動脈呈網狀或直接吻合。顳淺動脈頂支：發出2～3個后支與耳后動脈的終末支吻合形成數個血管吻合，在耳上方這些后支之間也相互吻合[6]。

2.3 耳后軟組織瓣的神經分布 耳后軟組織瓣有耳顳神經、耳大神經和枕小神經等感覺神經分布。耳顳神經與顳淺動靜脈伴行，分為耳支和顳支，分布于耳廓上部和外側的皮膚以及顳區大部的皮膚。耳大神經于耳垂下分為2～3支，分支分布于耳廓后內側下2/3部、耳根部及乳突區，并向前上分布于腮腺表面和耳垂皮膚。枕小神經于耳廓中上段的后方發分支進入到耳后、乳突區、耳廓后內側上1/3及其后上方，并向后分布于枕區[7]。耳大神經從胸鎖乳突肌后緣中點淺出后向前上行走，其分支的走行與耳后動靜脈較靠近。當選用耳后血管蒂帶感覺的乳突區軟組織瓣時可考慮首選耳大神經。枕小神經是從耳廓中下1/3的后方發出分支進入耳后區，它不與耳后動靜脈伴行。如果耳后血管蒂乳突區軟組織瓣的范圍需擴大，也可選用枕小神經。如果選用顳淺血管蒂的乳突區軟組織瓣，因耳顳神經與顳淺動靜脈伴行，可考慮選擇耳顳神經[8]。

3 耳后軟組織瓣的設計與制備

臨床上使用的耳后軟組織瓣按照其血供來源分為以顳淺動脈為蒂的耳后軟組織瓣及以耳后動脈為蒂的耳后軟組織瓣。臨床常根據具體缺損情況，選擇不同血供來源行軟組織瓣的設計和制備。耳后軟組織瓣根據其臨床使用分為：耳后皮瓣、耳后筋膜皮瓣、耳后皮下肌蒂瓣、耳后肌筋膜瓣、耳后肌筋膜骨膜瓣等。而臨床上可見耳后軟組織瓣總厚度相對較薄，其分層除血供差異外[9]，暫未見關于臨床使用耳后軟組織瓣不同層次臨床效果間對比的相關報道。

4 耳后軟組織瓣的臨床應用

4.1 鼻修復的應用 丁祖鑫等[10]早年選用耳后動脈為蒂的耳后軟組織皮瓣修復外傷致鼻尖鼻小柱及部分鼻翼的缺損，因其血管蒂不夠長，需從對側切取移植部分血管，且術中需吻合血管，對技術要求較高，供區組織切取后需其他部位組織轉移修復，增加了手術難度，故臨床上未得到普及。鄺石峰等[11]則通過對比額部皮瓣、下頜下皮瓣、耳后皮瓣等術后形態認為：解剖耳后皮瓣時有時受吻合支部位的影響，其旋轉弧度有時難以到達對側鼻翼，且供區范圍有限，故常應用于修復同側鼻翼及鼻尖缺損。李勤等[12]則報道了應用顳淺動脈供血的反流軸型耳后島狀皮瓣修復鼻尖缺損，其認為該皮瓣組織量充足且隱蔽，是修復鼻尖缺損的好方法。方建藺等[13]應用超長顳淺動脈筋膜島狀皮瓣修復29例外傷性鼻缺損，術后27例皮瓣顏色、質地、形態良好，療效滿意。因此方建藺等[13]認為超長蒂顳淺筋膜皮瓣手術創傷小，供區及手術切口隱蔽，能一次性修復較大的鼻小柱和鼻尖鼻翼缺損，并且可以解決襯里問題，減輕患者的痛苦和經濟負擔，是一種修復鼻尖、鼻翼、鼻小柱缺損的好方法。

4.2 耳修復的應用

4.2.1 耳廓皮膚缺損 各種原因導致的耳廓正面皮膚缺損多數無法直接縫合，較大的缺損易造成耳廓畸形，對患者生理和心理造成較大的創傷。采用耳后乳突區帶蒂皮瓣修復耳廓，手術不復雜、療程小，患者痛苦小。如果耳廓缺損太大，以耳后動脈為蒂形成耳后軸型皮瓣，可修復較大范圍的缺損[14-15]。帶顳淺血管蒂的耳后島狀皮瓣，具有血供可靠、操作簡便、塑形靈活、繼發損傷很小等特點[16]。劉全等[17]則應用耳后帶蒂皮瓣貫穿法修復耳廓皮膚，簡單易行，供區隱蔽，手術一次完成，無需斷蒂，可認為是一種修復耳廓皮膚缺損的理想方法。

4.2.2 全耳再造術 早期常使用顳淺筋膜皮瓣行全耳再造[18]，然而吳建民等[19]認為自耳后皮瓣旋轉后，易在耳后乳突區的后方遺留有三角形禿發區，需后期植皮。對此，吳建明等[19]和Liu等[20]提出用皮膚擴張器方法先擴張耳后皮瓣，二期手術就不用植皮，待局部皮膚達到需求時再行二期手術完成。全玉竹等[21]認為應用耳后動脈為蒂的耳后乳突筋膜瓣替代以顳淺動脈為蒂的顳淺筋膜瓣行外耳再造術，操作簡單，再造外耳不臃腫，形態逼真，另外，該方法保留了顳淺筋膜瓣，可為后期再造耳出現問題時的修復留下了條件。而陸新等[22]對比顳淺筋膜瓣覆蓋一期法、耳部皮瓣擴張全耳再造、乳突區擴張皮瓣行全耳再造，認為乳突區擴張皮瓣法雖可避免色澤差和供區增加等不足，然對于一些發際較低者再造耳皮膚上毛發于術后通過脫毛處理可基本解決，但與周圍頭發生長區距離太近而可顯位置欠自然，需要考慮全厚耳后皮片的移植。

4.2.3 鼓室成形 臨床上有關于使用同種異體牙及同種異體角膜[23]、自體耳屏軟骨[24]、耳屏軟骨-軟骨膜復合體[25]行鼓室成形，并分別取得一定臨床效果，張浩亮等[26]則通過對比帶蒂耳后肌骨膜隧道膜瓣與游離顳肌筋膜行鼓室成形,認為帶蒂顳肌筋膜瓣因具有自身血供能促進鼓膜與邊緣及錘骨柄形成增生小血管、蒂部牽拉可避免游離筋膜修復造成的脫位內移的風險，保留鼓膜正常前下銳角臨床形態、可塑性強、抗感染穿孔能力強，然而其聽力提高略遜于游離顳肌筋膜，且游離筋膜瓣難度偏大且筋膜瓣易卷曲，故臨床上對操作者技術要求較高。

4.2.4 外耳道閉鎖和外耳道缺損、乳突根治術腔 張念照等[27]及王俊明等[28]分別報道了耳后軟組織筋膜瓣經隧道修復外耳道閉鎖及外耳道缺損，認為該法隨意性強，可隨隧道于遠處移植皮瓣，成活率高，且不涉及復雜的解剖關系，出現臨床意外可能性小，適合基礎開展。陳重等[29]則報道了通過耳后帶蒂肌骨膜瓣軟壁式耳道成型術修復乳突根治術腔，縮小了術后乳突根治腔，提高術后干耳率，降低了術后復發率，聽力恢復良好。何雙八等[30]則應用骨粉和耳后雙蒂肌骨膜瓣填塞乳突腔，結合耳甲腔成形擴大外耳道口及外耳道后壁重建，減少了干耳時間，增加了干耳率，避免了傳統乳突根治術后遺留大空腔、患者需終身定期潔耳、取術腔痂皮等缺點，同時恢復外耳道對聲波的共振，促進聽力恢復。

4.3 腮腺區凹陷修復應用 腮腺良性腫瘤行面神經解剖和腮腺腫瘤切除后，遺留頜后凹陷畸形。2009-2014年有學者[31-34]將耳后肌筋膜骨膜瓣應用于修復頜后凹陷，用改良的除皺美容切口將皮膚瓣翻開，以耳后動脈為蒂游離耳后肌筋膜骨膜瓣，形成一扇形肌筋膜骨膜軟組織瓣，將其180°翻轉后覆蓋腮腺手術后的凹陷區，用稍厚的肌筋膜瓣填塞凹陷處，用稍簿的邊緣筋膜層覆蓋周圍創面，基本可以解決腮腺區手術后的凹陷、味覺出汗綜合征等副作用。臨床應用已近200例，無一例出現耳后肌筋膜骨膜瓣壞死，僅3例出現轉移瓣邊緣少量味覺出汗綜合征，效果極佳，值得推廣應用。

4.4 眼部修復應用 因外傷、腫瘤等各種原因所致的眼球摘除或眼球萎縮都可能導致結膜囊攣縮，從而出現下穹窿狹窄、內外眥變淺、眼裂畸形、義眼難以放置等問題[35]，故眼窩再造成為解決上述問題的一種可取方法。對此，任軍等[36]認為游離植皮法是一種簡單、實用的眼窩再造方法，但常需要較長時間行瞼緣粘連術，皮瓣轉移法則是一種較復雜、更適用于伴有凹陷畸形的眼窩狹窄的矯正方法，但在眼周鄰近部位導致繼發性瘢痕，故臨床應用應根據具體病情選擇最佳方法。

臨床上有應用耳后乳突區反流軸型皮瓣修復眼瞼缺損的報道[37]。周曉等[38]針對該問題應用顳淺動脈為蒂的耳后皮瓣在眼瞼惡性腫瘤累及眥角部、鼻部或面頰部缺損等的切除術后缺損一期修復，通過皮下隧道方便達到眼瞼缺損的任何位置甚至對側內眥部位，取得了理想的臨床效果，并認為該供區組織豐富，無需吻合血管，掌握該皮瓣設計原理后，易于推廣應用。對于廣泛腫瘤切除后結膜大面積缺損，其采用游離法及筋膜或黏膜覆蓋法，術后除眼瞼再造部分瞼緣睫毛缺失外，無眼瞼內翻或外翻，術后視力均未受影響。劉媛媛[39]通過應用顳區預構復合組織瓣的治療方法修復全眼瞼及周圍組織缺損與其他手術方式相比，再造眼瞼更接近正常眼瞼的結構，同時結合擴張皮瓣解決了全眼瞼及周圍組織缺損供區組織量不足的情況，手術效果好，為全眼瞼的再造開辟了新的途徑。

5 展 望

耳后軟組織瓣因其具有色澤質地和面部皮膚相近、可攜帶耳甲腔軟骨、供區隱蔽等優點，同時該皮瓣形成時尚可將皮神經包括在內，形成有感覺的皮瓣，在臨床可適用范圍較廣。臨床應用中常分為：①皮瓣；②軟組織皮瓣；③不帶皮膚的軟組織瓣(肌筋膜瓣)。多為帶血管蒂轉移，使用方式廣泛，使用面積依臨床應用及血供范圍而定。臨床上對于耳后軟組織瓣的厚度及具體血供范圍研究尚未得到統一，今后是否可以明確耳后軟組織瓣的厚度及范圍，并將其解剖出帶動靜脈蒂的游離血管軟組織瓣應用于全身的軟組織缺損修復，需進一步探索。

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1003—6350（2015）11—1653—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0590

2014-11-02)

黃謝山。E-mail：827202569@qq.com