膽道鏡治療肝膽管殘余結石36例臨床分析

趙 剛，劉 洋，張洪義，徐新保，馮志強，何曉軍，劉承利，張宏義，肖 梅，張 輝，孔亞林

(空軍總醫院肝膽外科，北京 100142)

膽道鏡治療肝膽管殘余結石36例臨床分析

趙 剛，劉 洋，張洪義，徐新保，馮志強，何曉軍，劉承利，張宏義，肖 梅，張 輝，孔亞林

(空軍總醫院肝膽外科，北京 100142)

目的 探討經T管膽道鏡再取石治療腹腔鏡聯合膽道鏡膽管探查術后肝內膽管殘余結石的效果。方法回顧性分析2009年3月至2013年12月期間在空軍總醫院肝膽外科行腹腔鏡下膽管切開聯合膽道鏡取石、T管引流術后36例殘余肝內膽管結石患者的臨床資料。結果36例患者中28例存在肝內膽管局限性狹窄，16例呈現開口狹窄伴遠端擴張的“葫蘆狀”；9例合并膽管的匯合異常；上述因素導致膽道鏡檢查治療過程中膽管開口發現困難，不易取凈。8例在膽道鏡取石術后經核磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查證實結石殘留，經膽道鏡再次取石治愈。結論肝內膽管局限性狹窄是經T管膽道鏡取石術后結石殘留的主要原因，MRCP檢查可以提高膽管殘余結石的檢出率，術中膽管擴張對取凈結石有幫助。

膽道鏡；膽管結石；核磁共振胰膽管成像

肝膽管結術后殘余結石的診斷與治療是臨床工作中經常遇見又難以處理的問題。經T管纖維膽道鏡取石仍然是術后殘余結石處理的有效方法。通過術前和術中的細致檢查，準確發現隱匿的病變膽管，明確殘余結石的分布和位置，解除膽管狹窄，對徹底治療膽管結石、縮短治療周期至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2014年6月期間在空軍總醫院肝膽外科行開放法或經腹腔鏡膽總管切開聯合膽道鏡取石治療的患者151例，術后經T管造影及核磁共振胰膽管成像證實肝內膽管結石殘余36例，其中男性16例，女性20例；年齡40～76歲，平均(48.2±3.41)歲。28例存在肝內膽管局限性狹窄，16例呈現開口狹窄伴遠端擴張的“葫蘆狀”；9例合并肝內膽管異常匯合；其中左肝管結石16例，右肝管結石8例，左右肝管結石12例。

1.2 方法 首次手術術中常規腹腔鏡切開膽管，膽道鏡探查取石后放置T管，引流兩周后夾閉T管。3個月后返院復查，常規T管造影并核磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查。結石殘留患者行經T管膽道鏡檢查取石術。使用日本Olympus公司CHF-P20纖維膽道鏡及其配套系統。患者取平臥位，由T管竇道口循腔進鏡，逐級探查各級膽管達二級分支。以取石網籃直接套取成型結石，泥沙樣結石以取石網籃或活檢鉗咬碎沖出。膽道鏡檢查術后1周再次復查T管造影及MRCP，無結石殘留的患者拔除T管，有結石殘留的患者行第二次膽道治療。膽管開口狹窄不易通過的患者行狹窄段膽管球囊擴張，使膽道鏡能夠通過，再依上述方法取石。治療后復查T管造影或MRCP證實膽道系統無結石殘留。

2 結果

36例殘留結石的患者中，28例經一次膽道鏡檢查取石治愈，另有8例經第二次膽道鏡檢查取石治愈。二次膽道鏡檢查治療的8例患者術中均行膽道造影檢查，成功發現膽道狹窄合并殘余結石。其中4例因右后葉結石殘留，病變膽管呈銳角匯入，致使膽道鏡不能發現病變膽管開口，或因造影劑不易充盈，常規T管造影病變膽管顯影困難，后經術中超選造影發現結石并取出。另有殘余結石位于右前葉2例，位于左內葉膽管和左外葉膽管各1例。9例膽管匯合異常，包括右前葉膽管匯入左肝管，左肝管、右前、右后膽管共干。經膽道鏡反復尋找，發現狹窄如針孔狀的可疑膽管開口，但取石網籃可以插入孔道再注入造影劑顯影，明確殘余結石后經球囊擴張膽道鏡順利進入取石。T管造影與MRCP比較，T管造影漏診10例，MRCP漏診4例，二項檢查符合率為83.3%，MRCP優于T管造影。

3 討論

肝內膽管結石的形成機制尚不完全明了，傳統觀點認為，肝內膽管結石的發生與細菌感染及膽汁淤積有關。肝內膽管結石多難以取凈，術后常見殘余結石[1]。據國內統計，肝膽管結石術后殘石率高達40%～70%[2]。本組資料表明，膽道開口狹窄是膽道鏡檢查治療術中遺漏病變導致肝膽管結石殘留的重要原因，占61.1%(22/36)。有資料統計有24.3%～54.8%的肝膽管結石患者伴有肝內膽管狹窄[3]，這與我們的數據相近。膽道鏡檢查中發現彗星征，可以作為指引尋找狹窄的肝內膽管及其遠端結石的標志[4]。彗星征是肝內膽管引流不暢引起炎癥化膿造成膽管內壓力增高膿液向外噴射而形成的特殊現象。本組病例中典型彗星征表現者僅有6例，因此，我們認為彗星征是膽管狹窄的重要指征之一，但沒有彗星征并不能排除膽管狹窄。在8例二次膽道鏡治療的患者中，我們均借助了術中膽道造影檢查，彌補了膽道鏡腔內檢查的局限性。成功發現隱匿的膽道狹窄及合并的殘余結石。說明膽道鏡檢查術中膽道造影在復雜疑難膽管結石病例治療中具有重要價值。對于膽道內針孔狀的可疑膽管開口，應將取石網籃插入該支膽管造影，有助于發現隱匿的病變。術中最難處理的是病變膽管匯入角為銳角的情況。此時需要借助膽道鏡的彎曲角度挑壓膽管側壁，增加病變膽管匯入角，以方便取石網進入病變膽管。本組4例右后葉病變處理起來需要仔細耐心。

對于膽管結石手術后的常規T管造影及膽道鏡檢查在降低結石殘留率和再手術率方面有一定價值[5]。但本組病例中漏診了8例肝內膽管殘余結石，需經核磁共振胰膽管成像才能發現。這些病例中均存在膽管開口狹窄、膽管匯合變異、病變膽管銳角匯入等客觀因素。核磁共振胰膽管成像可以幫助確定結石殘余部位，指導膽道鏡操作順利找出病變膽管。更重要的是，MRCP可以發現T管造影和膽道鏡檢查漏診的病變。因此，我們認為，在核磁共振檢查條件的醫院，MRCP應作為膽管探查術后復診的常規檢查項目。超選擇性膽管造影對可疑的膽管狹窄非常有幫助。利于病變膽管顯影，確定該支膽管遠端擴張程度和殘余結石情況。對于無彗星征的病變膽管可經術中造影確診。對于病變膽管呈銳角匯入的，超選擇性膽道造影也非常有用。適度加壓有助于造影劑充盈，使膽管順利顯影。復雜膽管狹窄并結石形成的首次手術治療應由經驗豐富的膽道外科醫生完成，可以最大限度地減少結石殘留。對膽管狹窄的處理可能較取凈結石更為重要。膽管狹窄與結石、炎癥互為因果。術中應對可能存在的膽道狹窄進行有效的處理，如果狹窄未能解決，即使術中取盡了結石，術后也極易再發結石。如果術后膽道鏡發現膽管狹窄為膜狀，可采用膽道鏡身擴張狹窄膜，也可用氣囊導管擴張[6]。

綜上所述，肝內膽管結石的序貫治療仍然是確保遠期效果的重要原則。聯合T管造影與MRCP檢查，有助于提高膽道鏡檢查治療術前殘余結石的檢出率。術中輔助超選膽道造影，可進一步確診膽管狹窄及匯入異常所致的遠端膽管結石殘留。通過術前細致檢查及術中補充檢查，膽道鏡方法可以使大多數難治性肝膽管殘余結石得到有效治療。

[1]朱明輝,蒲青凡,金 凱,等.腹腔鏡下膽道鏡聯合等離子碎石術治療肝內膽管結石的療效評價[J].實用醫學雜志,2013,29(12)：1992-1994.

[2]韓 兵.膽道鏡治療術后膽道殘余結石35例體會[J].遼寧醫學雜志,2011,25(1)：33-34.

[3]吳一武,李 錦,梁 暉,等.應用微波經纖維膽道鏡治療肝內膽管狹窄的實驗和臨床應用[J].中國內鏡雜志,2000,6(4)：37-39.

[4]張寶善,馮秋實.膽道鏡治療疑難肝內術后結石[J].中國普外基礎與臨床雜志,2001,8(2)：111-112.

[5]葉觀瑞,李運福,李美榮,等.肝膽管結石術后常規應用膽道鏡的價值[J].中國內鏡雜志,2001,7(4)：66-67.

[6]孟翔凌.膽管殘余結石的膽道鏡治療[J].臨床外科雜志,2010,18 (2)：82-83.

Clinical analysis of 36 patients with residual choledocholithiasis treated by flexible fiberoptic choledochoscope.

ZHAO Gang,LIU Yang,ZHANG Hong-yi,XU Xin-bao,FENG Zhi-qiang,HE Xiao-jun,LIU Cheng-li,ZHANG Hong-yi,XIAO Mei,ZHANG Hui,KONG Ya-lin.Department of Hepatobiliary Surgery,Air Force General Hospital,PLA, Beijing 100142,CHINA

ObjectiveTo investigate the curative effect of choledochoscope approach in the treatment of patients with residual choledocholithiasis.MethodsThe clinical data of 36 patients with residual choledocholithiasis after laparoscopic bile duct exploration,choledocholithotomy with choledochoscope and T-tube drain from June 2009 to June 2014 in Air force General Hospital,PLA were retrospectively analyzed.ResultsTwenty-eight patients presented localized stricture at intrahepatic bile ducts,16 patients showed extension at distal end,and 9 patients showed abnormal converge.All these were disadvantageous factors which resulted in residual choledocholithiasis.Eight patients were diagnosed by magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)and cured by twice choledochoscope treatments.ConclusionLocalized stricture at intrahepatic bile ducts is the main cause of residual choledocholithiasis.MRCP can detect residual choledocholithiasis,and balloon catheter technique may help to remove the calculus.

Choledochoscope;Cholangiolithiasis;Magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)

R657.4+2

A

1003—6350(2015)11—1673—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0598

2014-12-31)

國家自然科學基金(編號：81341067)；首都衛生發展科研專項項目(編號：2011-5041-02)；全軍后勤“十二五”重點項目(編號：BWS11J029)

張洪義。E-mail：1119253483@qq.com