標準診療流程治療凍結肩療效分析

趙峰 張星火

凍結肩是一種臨床常見的肩關節癥狀，以患者肩關節疼痛及活動受限為主要表現。1872年Duplay首次提出肩關節周圍炎的診斷，認為肩峰下滑囊炎癥、變性、粘連等變化是肩痛和關節運動受限的原因［1］。1934年Codman［2］研究無明確外傷原因的肩痛伴有肩關節功能障礙的病理表現，統稱為凍結肩，Neviaser于1945年提出粘連性肩關節囊炎的概念，并描述了滑膜和滑膜下的病理變化。從那時起，粘連性關節囊炎和凍結肩在文獻中就已經作為描述多種病因導致肩關節僵硬的統稱，可以互相替代［3］。但是在我國基層醫院普遍仍將凍結肩的患者診斷為“肩周炎”，盲目的鼓勵患者進行不適當的肩關節功能練習，造成一些肩袖損傷，盂唇損傷的患者病情進一步加重［4］。很多未經過肩關節專科培訓的醫生，不能對凍結肩的患者做出正確的診斷及治療。為此，我科嘗試針對凍結肩這一門診常見癥狀制定標準化的診療流程，以求改善凍結肩總體治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月至2014年12月在門診遇到的肩關節主動活動和被動活動均明顯受限的患者183例納入研究對象。年齡39～78歲，平均年齡(53.2)歲;男84例，女99例;病史15 d～12 個月，平均3.5個月。左肩69例，右肩85例，雙肩29例。納入標準:患者無誘因起病;患側肩關節疼痛伴夜間痛;肩關節主動、被動活動均明顯受限，上舉＜100度，外旋小于健側的一半;肩關節正側位X線片顯示關節正常即可確診［5］。排除標準:創傷骨折、風濕性關節炎、腫瘤等繼發性凍結肩［6］。

1.2 診斷與治療 可以分為原發性和繼發性兩類［7］。原發性凍結肩又稱為特發性凍結肩，尚未發現明確病因。繼發性凍結肩指的是繼發于患側上肢創傷和手術之后的肩痛和關節僵硬。通過臨床資料的收集，初步判斷凍結肩性質，原因，并根據患者年齡，發病時間，工作狀態等不同因素，選擇合理的治療方案，并最終達到滿意的治療效果［8］。

1.2.1 原發性凍結肩［9］:①發病時間在3個月之內的高齡患者:首先選擇康復門診定期康復練習(被動關節活動，結合主動肌肉力量練習，輔以必要的非甾體抗炎藥物，及弱阿片類鎮痛藥治療);②發病時間在3個月之內的中年患者(尚未退休，仍在工作)，征得患者同意，首選康復練習，如果凍結程度嚴重，可選擇麻醉下手法松解，術后輔以康復練習;③發病時間較長的患者(3個月至半年):首選麻醉下松解，術后輔以康復練習;④發病時間長(半年以上):凍結程度嚴重的患者，首選手法松解同時鏡下松解，術后康復練習。

1.2.2 繼發性凍結肩［10］:①由于肩關節以外創傷導致肩關節廢用繼發:治療同原發性凍結肩。②肩袖損傷，slap損傷等繼發凍結肩:在處理原發病同時鏡下松解，術后康復練習。③肩峰撞擊癥合并2，3型肩峰繼發凍結肩:肩峰成型同時鏡下松解。④肩峰撞擊癥合并1型肩峰:關節腔注射德寶松，同時麻醉下手法松解。

1.3 評分標準 視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS):在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為2.57 ±1.04;中度疼痛平均值為5.18 ±1.41;重度疼痛平均值為 8.41 ±1.35［1］。

2 結果

2.1 關節活動度比較 本組患者治療前外展平均(58.7 ±7.5)°，內收位外展(16.5 ±1.3)°，術后 6 ～8周，外展(152.0 ± 12.3)°，內收位外旋(63.0 ±11.6)°。兩者比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 VAS術后評分比較 術前VAS評分為(6.7±1.6)分，術后4 周患肩 VAS評分為(2.3 ±0.8)分，兩者比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

本病是因多種原因致肩盂肱關節囊炎性粘連、僵硬，以肩關節周圍疼痛、各方向活動受限為特點，尤其是外展外旋和內旋后伸活動［11］。雖然本病臨床癥狀典型，但與肩袖損傷、肩峰下撞擊征、肩關節不穩甚至頸椎病等疾病容易混淆，臨床上漏診的病例并不多見，而將其他疾病誤診為凍結肩的卻屢有發生，容易延誤患者的診治，影響肩關節疾病的預后［12］。

凍結肩基本可分為原發性凍結肩及繼發性凍結肩，其發病機制往往與外傷、微血管病變、炎性因子釋放有關。其病理過程也有一定規律可循，通常原發性凍結肩病理進程可分為四期［13］:一期:癥狀持續3個月左右，通常主被動活動時伴有劇烈疼痛，夜間痛明顯，主被動活動均明顯受限，但麻醉狀態下檢查被動活動往往受限不嚴重。二期:癥狀通常持續6個月左右，疼痛較一期有所改善，夜間痛可不明顯，主被動活動受限較一期嚴重，此期已經出現較重的關節囊攣縮，物理檢查時可有體驗。三期:癥狀持續6個月左右，疼痛較前繼續減輕，但肩關節主被動活動明顯受限，MRI檢查常可發現肩關節腔容積減小。四期:癥狀持續時間為15～24個月，僅殘余輕微疼痛，活動范圍逐步改善。

不同時期應該選擇不同的治療方式。如果在炎癥初期即選擇手術松解，則術后康復難度較大，且因手術刺激，炎癥進一步加重，癥狀緩解可能不明顯。因此手術松解往往在三期或四期殘留嚴重功能受限時選擇。同時針對不同年齡階段的患者，因其各自炎性反應的程度有所不同，且對肩關節功能的需求有所不同，通常年齡較輕的患者更偏向積極的治療方式［14］。

由于外傷、制動、肩關節損傷等原因，常可繼發出現凍結肩癥狀，對于繼發性凍結肩，雖然治療原發病很重要，但是同樣存在原發病治療滿意，仍激發出現凍結肩的可能，會嚴重影響患者對治療的滿意度。以往曾有觀點認為肩袖損傷，肩關節盂唇損傷等不會合并凍結肩，但恰恰相反，凍結肩已經成為影響肩袖損傷縫合術后功能的一大因素。對于繼發性凍結肩，在處理原發病的同時，應注意考慮凍結肩的因素［15］。

凍結肩的診療的突破首先依賴基礎醫學的研究的進展。在此之前制定相對全面的診療流程對提高患者的滿意度，改善疾病治療的療效，都有積極意義［16］。

綜上所述，凍結肩是一種特定的黏連性肩關節囊炎。凍結肩的治療以保守治療作為基礎治療，但根據患者的治療愿望、功能需要和合并癥等綜合考慮分析，可考慮采取諸如麻醉下松解、關節鏡下松解等更積極的方法。凍結肩患者群體大，疾病危害較深，這迫切要求我們廣大臨床工作者在凍結肩的診治方面不斷探索，制定適合于我國國民及國情的凍結肩診治標準模式。

1 Duplay E.De la periarthrite scapulo-humérale et des raideurs de l`épaule qui en sont la conséquence.Arch Gen Med，1872，20:513-542.

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