MRI在術前評價消化道腫瘤T分期中的應用價值

董成來 秦建軍

(鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院 胸外科 河南 鄭州 450008)

準確的術前分期對腫瘤治療方案的選擇有至關重要的作用，針對患者不同術前臨床分期而采取的個體化治療方案對其生存質量影響也截然不同，因此明確術前腫瘤的分期就顯得尤為重要。腫瘤浸潤深度的評估(T 分期)是術前臨床分期中最重要也是飽受爭議的一部分，目前臨床常用的T 分期評估方式:超聲內鏡、CT，但因其自身局限性，二者在術前T 分期中評估效果并不理想。超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)一度被認為是判斷腫瘤浸潤深度最可靠的手段，但EUS 評價T分期中存在兩大缺陷:①不能評估管腔狹窄、閉塞的瘤體。②評估質量與操作者的個人技術有很強相關性，主要依賴操作者的技術;CT 不能區分消化道管腔的管壁解剖結構，評價分期的準確率低，主要用于判斷有無腫瘤淋巴結及遠處轉移。由于MRI 具有相對無創、無輻射、較高軟組織分辨率等優勢已越來越多的應用到消化道腫瘤的T 分期中，尤其在直腸癌術前分期及放化療后再分期方面具有較高的準確率。目前，美國NCCN已將盆腔MRI 作為診斷直腸癌術前分期的主要影像學檢查方法，并有望在評價胃癌及食管癌術前T 分期中發揮更大的作用，現將MRI 用于評價消化道腫瘤術前T 分期綜述如下。

1 消化道腫瘤T 分期的現狀

消化道腫瘤是我國最常見的腫瘤，惡性程度較高，起病較隱匿，多數就診時已屬中晚期，相當一部分患者術中發現腫瘤已外侵，無法行根治性切除，如何早期發現腫瘤、準確術前分期從而指導患者進行個體化治療已成為腫瘤治療的焦點，消化道腫瘤術前T 分期即原發腫瘤浸潤深度，多通過影像學進行大致判定。目前臨床常用術前T 分期評估方式:EUS、CT。文獻表明EUS 評價T 分期和信號的衰減及個人操作技術相關，主要判斷早期表淺腫瘤，其判斷直腸癌T 分期準確性可達69%～97%［1］。同時，EUS 在早期胃癌術前T 分期的診斷也具有較高的準確率，研究表明EUS 評價胃癌T 分期可指導臨床醫師的診治［2］，但其在評價晚期腫瘤或明顯狹窄的腫瘤方面并不理想。CT 不能區分消化道管壁的解剖層次，但其在評價中晚期腫瘤T分期的準確性要高于EUS［3］。

2 MRI 在評價消化道腫瘤T 分期中的應用

MRI 因其具有相對無創、無輻射、較高的軟組織分辨率等優勢，已廣泛應用于消化道腫瘤的術前分期，尤其是在直腸癌的術前、化療前后分期對比方面具有較高的準確度。胃癌、食管癌因與直腸癌具有相似的解剖層次結構，在分期上也遵循相同的原則，近年來已有研究評價MRI 在胃癌分期中的應用價值。但MRI 用于食管癌的術前T 分期尚無較多研究，但已有對離體食管標本顯像進行T 分期的探索性研究，相信隨著MRI 技術的發展，其在食管癌術前分期應用方面必將會受到重視。

2.1 MRI 在評價直腸癌術前T 分期中的應用 直腸位于盆腔，位置較固定，周圍脂肪組織較多，直腸蠕動較弱，不易產生運動偽影，加上體部線圈、相控陣線圈的應用，MRI 因能清晰顯示直腸的管壁結構(黏膜、黏膜下層、肌層、外膜)及周圍直腸系膜筋膜，目前已廣泛應用直腸癌的術前T 分期中。

MRI 于1986年首次應用于直腸癌的術前分期，但由于其采用的單一體部線圈導致分辨率低不能區分直腸的管壁結構，與CT 判斷T 分期準確率無明顯差異。近幾年隨著最新的相控陣線圈應用，MRI 分辨率明顯提高，能清晰顯示腫瘤對直腸管壁的浸潤細節，使MRI 判斷直腸癌T 分期準確率達到65%～86%，采用直腸內線圈，其準確率可提高至71%～91%［4］，但由于視野的限制及信號在小范圍內衰減，直腸內線圈不能完全顯示直腸外脂肪組織、直腸系膜筋膜及淋巴結，而且當腫瘤較大致管腔明顯狹窄或高位直腸癌來說，直腸內線圈通過困難限制其應用［5］。

EUS 一度被認為是判斷腫瘤浸潤深度的最佳檢查手段，近些年來相關臨床研究評價MRI 與EUS 在判斷腫瘤T 分期中的優勢，研究認為MRI 與EUS 判斷腫瘤T 分期的準確性相近，但因MRI 具有更廣闊的視野，可清晰顯示腫瘤周圍結構與相關臟器的關系，在評價T3 與T4 等進展期腫瘤更具優勢［6－8］。臨床上判斷T2 與T3 期腫瘤是判斷是否術前行新輔助治療的關鍵。MRI 判斷T3 可靠的標準:腫瘤穿透低信號的肌層，呈結節樣突出于高信號的腸周脂肪中［9］。肌層的不連續及腸周脂肪的毛刺樣異常信號影不能作為腸周脂肪侵犯的依據，因為肌層的不連續可能是直腸本身血管穿透肌層導致，而異常的毛刺樣信號影可能是單純的炎性反應和纖維化引起，這一錯誤常會導致臨床上將部分T2 患者過分期為早期T3［110］，磁共振灌注加權成像(PWI)和彌散加權成像(DWI)可能會有助于區分腫瘤與纖維化，但仍需要有進一步的研究證實。

總之，MRI 可準確的預測術前直腸癌T 分期，已成為直腸癌術前必不可少的檢查手段，它對決定個體化的治療方案及指導手術方式都有重大意義，但仍有許多問題沒有解決，例如如何更準確的區分T1 與T2 期、T2 與早期T3 的病變，這需要MRI技術進一步的發展和更多的研究去證實。

2.2 MRI 在評價胃癌術前T 分期中的應用價值 MRI 應用于胃癌的術前T 分期的研究相對較少，因為胃因受解剖位置的限制，容易受到呼吸及胃腸蠕動的影響，MRI 上難以避免的會產生運動偽影，從而影響圖像的清晰度，尚沒有成為臨床上常規的影像檢查手段［11］。MRI 應用于胃癌浸潤深度的研究首先開始于體外研究，Palmowsk 等［12］在體外運用4.7TMRI 檢測離體的胃腫瘤標本，可清晰的將正常胃壁分為信號不同的3 層結構，最內層為黏膜層、中間為黏膜下層、外層固有肌層及漿膜，這與病理結構相一致，然而其判斷T 分期準確率僅僅在50%～74%之間，Palmowsk 將其原因歸結于MRI 不能很明確的區分開固有肌層與漿膜下組織及漿膜層，從而將pT2 過高分期為pT3，致使判斷T 分期的準確性下降。但這項體外的探索性研究證實了MRI 可清晰的顯示胃壁的解剖層次，使MRI 臨床上判斷胃癌術前T 分期成為可能。

近年來，隨著MRI 技術的發展，較多臨床研究開始致力于評價MRI 在胃癌術前T 分期中的價值。臨床上，MRI 不能像之前那些體外研究將胃壁精確分為4 層結構［13］，但結合多種序列，MRI 可清晰顯示腫瘤對胃壁浸潤情況，特別是動態增強聯合減影技術的應用。Huo X 等［14］運用動態增強聯合減影技術，研究認為正常管壁結構依次由內向外強化，在不同掃描期可清晰的顯示管壁結構，可精準判斷腫瘤的浸潤深度，同時在遲掃描期可清晰觀察管壁外結構，對于判斷進展期胃癌分期有較高的價值，在隨后的研究中同樣證實了動態增強及減影技術對于判斷胃癌術前分期的價值［15－16］。近年來尚有研究顯示DWI有助于判斷胃癌術前T 分期，可作為MRI 檢查的常規序列，特別是對于中晚期的腫瘤更具意義［17］。

2.3 MRI 在評價食管癌術前T 分期中的應用價值 MRI 用于食管癌的術前T 分期研究較少，這是因為食管位于胸腔，管壁較薄，周圍脂肪組織減少，易受呼吸及心臟搏動的干擾，獲得的圖像模糊，影響對食管的觀察，使得MRI 一直未成為食管癌常規的術前檢查手段。

Yamada 等［18］在1997年首次利用4.7TMRI 檢測離體的食管癌標本，結果顯示在體外MRI 可清晰的將正常食管壁為6～8 層信號強度不同的結構，并且認為與其病理解剖分層有著高度的對應關系，該研究數據顯示MRI 判斷T 分期準確率可以達到94%。Yamada 的研究表明了MRI 應用臨床判斷食管癌T分期的可能性，但4.7TMRI 應用臨床患者無疑是難以承受的，在隨后的研究中Yamada［19］采用1.5T 高分辨率MRI 證明可將食管管壁分為8 層信號不同的結構并與食管管壁解剖結構有高度對應關系，可準確預期食管癌T 分期。上述研究證實了MRI 判斷食管癌T 分期的可行性，其有望成為臨床判斷T 分期的主要影像學檢查手段。

2005年Riddell 等［20］首次將MRI 應用于術前食管癌的臨床T 分期，結果顯示采用1.5TMRI 在T2WI 上可將食管壁分為3 層信號不同的結構，分別對應低信號的黏膜層、高信號的黏膜下層、低信號的肌層，根據腫瘤侵及不同的信號層來判斷食管癌浸潤深度，因該研究因受呼吸及心臟搏動影響，圖像偽影較重，且入組患者僅有10 個，而且并非所有患者在MRI 上都可顯示食管壁的3 層結構，但該研究證實了利用T2 加權成像技術可清晰的顯示腫瘤對食管壁浸潤細節，可以作為另一項食管癌術前非侵入性分期手段，在隨后Riddell 等［21］進行的研究提出了同樣的觀點。近些年來，MRI 用于食管癌術前分期的臨床研究較少，尚未有突破性的臨床研究出現，亦有報道稱MRI 內鏡技術對T 分期的準確性可達到85.7%［22］，但有過高分期的傾向，且入組例數太少，尚需進一步的研究證實。

3 小結

總之，雖然MRI 對軟組織有著高清晰的分辨率，可清晰的顯示消化道等空腔臟器管壁的解剖層次及腫瘤對管壁的浸潤細節;同時MRI 無輻射損傷，更易被廣大患者所接受，但其仍有亟待解決的問題，如怎樣更有效地避免呼吸、運動所致的偽影，如何在保證圖像清晰度的同時減少掃描的時間，以便讓患者有更好的舒適度等。相信隨著MRI 技術的發展，更多的序列會應用到消化道腫瘤的T 分期中，指導我們臨床實踐。

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