心臟瓣膜病合并冠心病同期手術38例的監護室護理

魏廷舉 李杰 王艷波 梁艷 徐敬

(鄭州大學第一附屬醫院心外科 河南鄭州 450000)

心臟瓣膜病合并冠心病是嚴重心臟疾患，有著較高的發病率，并有增加的趨勢[1]，此類手術風險大、圍術期并發癥多，監護室死亡率高，護理困難。選取鄭州大學第一附屬醫院2011年1月至2014年12月同期行冠脈旁路移植術和瓣膜置換術的患者38例，經精心監護室護理后觀察護理效果，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取鄭州大學第一附屬醫院2011年1月至2014年12月同期行冠脈旁路移植術和瓣膜置換術的患者38例，其中男16例，女22例。年齡45～73歲，平均(59.6±5.4)歲。病程2～9 d。均在全麻低溫CPB下行冠脈旁路移植術+瓣膜置換術，同期手術患者中，二尖瓣病變25例，主動脈瓣病變11例，聯合瓣膜病變2例。橋血管數目≤2者15例，＞2者23例。臨床均表現有不同程度的心絞痛、心電圖ST段改變，術前經冠狀動脈造影檢查及超聲心動圖(US)確診。

1.2 監護室護理 所有患者術后均返回監護室，給予嚴格的監護室護理。

1.2.1 神經心理系統護理 心臟瓣膜病合并冠心病患者體外轉機時間長，易導致清醒延遲，即使清醒后也較容易出現神經錯亂、煩躁易動等，配合困難。因此術后應注意評估清醒狀態，觀察患者的反應度、瞳孔運動及感覺有無異常，并將清醒情況及時告知，必要時充分鎮靜，冰帽應用。待患者能清楚回應簡單問題后，手術已成功，使其積極配合術后治療及護理工作。Kimura等[2]調查示術后多次評估患者清醒狀態，積極與患者交流，能夠解除其恐懼、焦慮、緊張心理，促進早期恢復。

1.2.2 循環系統護理 患者術前心臟受損嚴重，術后近期心功能因心臟創傷將更差，易出現低心排、圍術期急性心肌梗死等心臟并發癥，因此要嚴密監測患者的血壓、心功能、體溫、膚色皮溫等，維持尿量1 ml/(kg·h)，血壓在(12～13)/(8～9.3)kPa。遵醫囑積極應用強心、利尿及血管活性藥物，監測患者的入量與出量，積極應用輸液泵，量出為入，減少術后早期的液體攝入，必要時可使患者處于負平衡狀態，嚴防短時輸入液體過快、過多而導致急性肺水腫危及患者生命[3]。

1.2.3 呼吸系統護理 同期手術患者術后呼吸機輔助呼吸長，平均3 d左右，最長可達7～8 d，呼吸機相關性感染可能性較大。據相關數據顯示，呼吸道護理干預后與干預前的比較，患者呼吸機相關性肺炎發生率明顯降低[4]。保持呼吸管道的無菌環境，解除呼吸道的痰堵現象，足量抗細菌、真菌感染藥物應用，改善預后。對于機械通氣≥48 h患者應積極干預，作為重點護理對象[5]。另外長期應用呼吸機會發現，呼吸管道濕化過程中容易在管道內冷凝形成液體，導致管道相應性狹窄，并且冷凝的液體有時可倒灌入患者氣道內，誘發感染及人工堵塞，所以應積極倒掉冷凝液。

1.2.4 內環境護理 患者術前多因長期消耗性體質、利尿劑應用等而導致電解質及內環境紊亂，術后多數因血清鉀鎂過低和重度酸中毒時可使心肌細胞發生電紊亂而誘發室速、室顫，因此術后應用心電監護，密切觀察患者心律及心率的變化，遵醫囑在穩定血流動力學的基礎上預防性使用可達龍等抗心律失常藥物，規律查血氣等指標，及時發現誘因恰當處理。本組1例惡性心律失常患者即為血清鉀離子的驟升驟降而致死，余患者雖然也曾出現了房性早搏、心房顫動、室性早搏等，但均未演變為惡性結果。

1.2.5 心包及縱膈引流管護理 患者術后均留置心包及縱膈引流管3～7 d，因此應妥善固定引流管，預防脫管。同時由于長期臟器功能損傷，術中體外循環轉機對血細胞的損傷，導致術后短期內引流量偏多，此時，應定時擠壓保持引流管通暢，記錄引流液的性質及量，預防術后出血而引起心包填塞，及時告知醫師相關情況。

2 結果

手術成功38例，經積極治療精心護理，死亡5例，循環系統致死:低心排2例，急性腎功能衰竭1例，急性心肌梗死1例;內環境紊亂致惡性心律失常1例，余33例痊愈出院。無腦循環、呼吸衰竭、心包填塞等致死病例。

3 討論

瓣膜病變合并冠狀動脈病變患者病程一般比較長，并且各個器官代償功能較差，所以圍術期護理難度很大[6]。術后恢復周期長，如果護理不當，有相對較高的并發癥發生率和病死率，因此重點給予護理:①神經心理系統:術后早期給予充分鎮靜，適時評估清醒狀態，主要觀察患者的反應度、瞳孔運動及感覺有無異常。待患者意識恢復后，可通過語言與非語言的交流，對其展開心理護理可有效疏解患者煩躁情緒，給予其充分的情感支持，協助患者樹立治療信心，可大幅提升治療配合度[7]。②循環系統:患者長期消耗性體質，心臟受損嚴重，術后應準確記錄每小時出入量，保持出入量平衡或負平衡，避免加重心臟前負荷。對于血壓低的患者不應單依靠增加容量，應酌情提前配好血管活性藥物備用，當微量注射泵更換要做到迅速、準確，盡可能保持進入機體藥量的連續及勻速，以避免影響循環的穩定。③呼吸系統:同期手術患者呼吸機輔助時間較長，應注意設置呼吸機參數、無菌操作及吸痰等，定時檢查管道的通暢情況，避免冷凝的液體倒灌入氣道內。本組患者經上述積極治療，無1例并發癥發生。④內環境:心律及心率的變化是內環境的結果表現，血氣等是早期發現的直觀檢測，我們認為維持心率在 80～100次/min，血鉀保持在 4.0～5.5 mmol/L范圍內，同時給予適當補鎂，能很好地避免惡性心律失常的發生。⑤心包及縱膈引流管護理:心包、縱隔引流是術后止血效果及血凝狀態的準確反映，積極的監測可及時有效避免心包填塞。

據Fukui等[8]報道同期實施冠狀動脈搭橋和心臟瓣膜置換手術患者，如果術前合并有心梗史、心功能差、心胸比率大、肥胖、糖尿病或者腎功能不全等，術后病死率極高，應給予重點護理，這些指標有助于對高危患者的篩選及鑒別。此類患者并發癥較多且一旦發生即呈危重狀態，因此適時監測生命體征、預見及分析可能出現的情況是對醫護人員的基本要求。

心臟瓣膜手術同期行CABG術的死亡率極高，可達15.4% ～16.0%[9]。38 例患者經治療與護理后，死亡 5 例，死亡率13.2%，明顯低于所報道的死亡率。雖然同期手術患者術后護理較為棘手，死亡率較高，但只要護理充分，輔助醫師進行合理的治療，能提高手術成功率，減少并發癥發生，促進患者術后早期恢復，值得在臨床中推廣。

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