手術患者低體溫防護的研究進展

手術患者低體溫防護的研究進展

方華戴紅霞馬麗黃珠群羅慧梅

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.005

體溫是人體重要的生命體征之一, 體溫的恒定是維持機體各項生理功能的基本保證。中心體溫低于36℃定義為低體溫。研究顯示圍手術期低體溫是手術患者常見的并發癥之一，國外文獻報道50%~90%的手術患者會發生圍手術期低體溫[1-2]，國內有文獻報道50%~70% 的患者術中會出現低體溫[3]。圍術期低體溫會造成機體生理功能紊亂、心律失常、出血、傷口感染、復蘇時間延長等，增加圍手術期并發癥[4]，對術后患者的康復造成不利影響。隨著患者安全理念的普及和醫療設備的不斷改進,臨床及研究人員對術中低體溫進行了深入研究，現對術中低體溫產生的原因及預防低體溫的研究進展綜述如下。

1圍手術期低體溫發生的原因

人體正常的中心體溫為36.5~37.5 ℃，臨床上一般將中心體溫34.0~36.4 ℃定義為輕度低體溫[5]。中心體溫低于36 ℃即定義為低體溫，又稱作低溫征[6]。圍手術期低體溫的病理生理原因在于熱量和能量再分配使體核溫度下降,即熱量從中心部分到冷的外周組織的再分配[7]。圍手術期患者低體溫的出現是多種因素共同作用的結果。

1.1麻醉因素(1)全身麻醉。由于全身麻醉導致患者意識喪失，使肌肉過度松弛而減少了產熱量，同時麻醉藥可以對體溫調節反應進行抑制，與麻醉藥物抑制出汗相比，其對血管收縮以及寒戰反應能力的抑制要高出3倍[8]，這就使血管直接擴張，開放了動靜脈短路，中心熱量逐漸向末梢流入，消耗了核心溫度，最終使熱量丟失而導致核心溫度降低。全身麻醉期間，低溫的發展變化模式通常分為3個階段：中心體溫于麻醉后第1 h內快速下降(再分布性低溫)；第2～3 h呈緩慢、線性降低態勢(熱量失衡期，平均體溫下降速率為0.5～1.0 ℃)；最后變的穩定[9]。(2)區域阻滯麻醉。脊髓和硬膜外麻醉阻斷了身體一半以上的神經傳導, 這種溫度調節的末梢性抑制是硬膜外麻醉時發生低體溫的主要原因。區域麻醉最初降低體溫是由于體內的熱量由核心向外周分布所造成的，而機體散熱多于產熱則是后期體溫降低的主要因素。通常來說，全身麻醉手術時間與一般手術時間分別>3 h和>2 h均會使體溫出現下降[10-11]。

1.2環境因素患者進入手術室后，手術室環境溫度可直接影響患者的體溫。通常情況下，人體體溫的穩定性是通過熱調節反應來完成的，但在麻醉、創傷和手術情況下，患者機體喪失了正常的熱調節反應功能，使得患者體溫極易受環境溫度的影響[12]。當室溫低,體溫與環境溫度差值過大，輻射和對流散熱的顯著增加導致低體溫發生時，患者會出現低體溫現象[10,12]。

1.3手術因素手術前為患者擺放體位及消毒時過長時間地暴露身體，可致散熱增加及用冷消毒液消毒皮膚，消毒液揮發時帶走皮膚表層大量熱量均造成患者體溫下降。手術過程中，體表暴露面積大, 手術切口大, 腹腔及胸腔內容物暴露時間長, 術中為保護臟器或擦拭時使用的濕敷料墊溫度太低，血液、組織液等浸濕了切口周圍的無菌敷料等均增加了機體熱量消耗，同樣會引起體溫降低。另外全麻下機械通氣吸入氣體溫度未適當調整，腹腔鏡手術中氣腹所用CO2是經過冷凍液化壓縮，溫度為21 ℃ ，進入體內使機體迅速降溫，手術時間越長，對體溫的影響越大，散熱增加。這些都可能導致患者的體溫降低[10,12]。

1.4輸液與輸血因素患者在手術過程中輸入大量未加溫或者與室溫相同的液體或者血液，從而產生“冷稀釋”作用[10]。短時間內大量輸入4 ℃的庫血，可產生低體溫、心律失常，甚至心臟驟停[7]，這是由于低溫液體和血液在機體內需要通過吸收熱量，方可達到正常的體溫，這一過程增加了體內額外的熱量消耗，導致患者的術中體溫降低。人體體溫下降的趨勢會隨著輸入液體的增多而變得更加明顯[13]。

1.5年齡和體質因素患者年齡以及個人體質也會影響體溫，如老年患者因機體的退行性病變及臟器的儲備功能降低,體溫調節功能下降,易出現低體溫；小兒由于體表面積與體重之比相對較大,散熱較快,且體溫中樞發育不完善,有效調節和保持恒溫能力差, 故在圍手術期也易發生低體溫。體質較差的患者體溫調節功能較弱，對冷的耐受力差，這樣的患者較正常體質的患者在術中出現低體溫的概率要高得多。

2手術患者手圍術期低體溫的防護進展

根據低體溫產生的原因，回顧文獻，國內外常采取體核溫度監測、預暖、保溫、液體加溫及氣道加溫等單一措施或者聯合措施，將手術患者的體溫維持在36 ℃以上，預防低溫征，降低低體溫對患者造成的不利影響。

2.1體核溫度監測麻醉狀態下對體溫進行監測是非常重要的，也是預防低體溫最直接、最有效的生理指標[14]。由于體表不同部位測得的溫度數值相差較大，而人體的核心溫度(簡稱體核溫度)則比較均衡、準確，所以手術患者術中常采用體核溫度監測。文獻報道[15]，體核溫度的測量部位有肺動脈、直腸、鼓膜、鼻咽部等部位。(1)肺動脈的血液溫度。目前普遍認為通過肺動脈導管上的傳感器測得的血液溫度是核心溫度測量的金標準，臨床上可通過動脈漂浮導管連續監測血液溫度。但其需要麻醉師實施侵入性操作、操作復雜、費時，不適合普及應用[14]。(2)直腸測溫。為臨床常用的方法，但放置深度會影響測量的準確性，測量時應將溫度探頭放置超過肛門6 cm 以上[15],常規為7~10 cm，探頭連接生命體征監測儀后即可顯示直腸溫度。直腸測溫受直腸內糞便的影響，因其易引起異物感，所以不適用于神經阻滯麻醉患者，又因測量準確性與受測者體位有一定關系，也不適用于截石位手術及直腸肛門手術患者。(3)鼓膜測溫。有研究表明，鼓膜臨近腦的主要動靜脈及體溫調節中樞下丘腦，而鼓膜和下丘腦的血供均來自頸動脈的分支，因此鼓膜可以反映人體的核心溫度，且不受環境溫度的影響，但易受外耳道耵聹的影響[16]。鑒于其部位的特殊性，臨床通常使用電子體溫儀及紅外耳溫儀進行測溫。但是目前其在國內廣泛用于急診室預檢分診時，對體溫進行快速測量，其尚不是手術室的常用體溫檢測方法。(4)鼻咽部測溫。為手術患者常用的體溫檢測方法。先將鼻咽溫探頭與生命體征監護儀連接，再將鼻咽溫探頭插入鼻咽部，插入深度為同側鼻翼至耳垂距離，因其會引起患者鼻咽部不適，因此僅用于全身麻醉非鼻咽部手術患者。回顧文獻發現[14-16]，目前手術中常用的體溫測量方法為鼻咽溫度和直腸溫度測量，但是并不是所有的患者均實施體溫監測，目前體溫監測多應用于體外循環手術或器官移植類、重癥患者的手術。綜上所述，手術室應推廣應用體核溫度監測，應根據手術類型、麻醉方式、患者情況來選擇科學、合理的體溫監測方式。巡回護士、麻醉醫師應注意觀察患者的體溫，對特殊病患，如老年人和小兒應加強監測。

2.2預暖由于麻醉誘導期的30 min內體核溫度可降低約1 ℃，而且手術患者熱量散失在麻醉前4 h最多。麻醉和術中，患者熱量出現再分配，機體熱量從中心到外周的再分配很難治療，因為中心組織很難到達。文獻報道[17]，預暖是一種預防圍手術期低體溫的有效方法，預暖能降低再分布引起的熱量損失。

2.2.1手術間室溫預暖患者入手術間前，先調高室溫至25~28 ℃，并維持至消毒結束、手術開始前，然后將室溫調低并控制在24~25 ℃，室溫過高會使手術人員出現出汗等不適感，從而影響手術質量[18]。

2.2.2床單位預暖應用充氣式升溫毯或循環水毯將床單位預暖：患者進入手術間前，先用充氣式升溫毯或循環水毯將手術床的床墊和蓋被預暖后，再使手術患者躺在溫暖的手術床上。麻醉前對患者預暖可降低中心到外周的溫度梯度，因此，再分布低溫顯著性地降低。夏桂枝等[19]研究對比了三種保溫措施的效果，A組棉被覆蓋法、B組采用充氣升溫毯進行預熱15 min后使用、C組采用充氣升溫毯預熱45 min后使用，結果發現術后2 h B組(35.8±0.1)℃和C組患者(36.3±0.9)℃的鼻咽溫度高于A組(35.1±0.2)℃，有統計學差異(P<0.05)，說明在麻醉實施前期使用充氣升溫毯預暖是維持正常體溫的有效保暖方法，充氣升溫毯預暖的時間越長越有利于患者體溫的維持和提高舒適感。但是目前，對于循環水毯的預暖后再使用的效果未見報道。

2.3保溫

2.3.1充氣式保溫毯國內外多篇文獻一致報道充氣式保溫毯是目前最安全、最有效的主動保溫措施之一[20]。它是利用空氣的對流作用將主機產生的熱空氣經由管道輸送至專用毯，將該毯覆蓋于患者的上半身、下半身或者全身，使熱量均勻分布于被毯覆蓋的體表，減少體內熱量向溫度較低的周圍環境轉移，起到隔離氣體和周圍冷環境、經皮膚主動加熱的雙重作用，從而達到保暖或升溫作用。可控制溫度范圍在38~42 ℃之間，通常在患者入室前30 min先預熱，或者是在手術消毒鋪單后開始使用，3~5 min即可達到預設溫度[19,21]。黃光梅[21]將充氣式保溫毯用于術中全身麻醉老年手術患者，能有效提高患者的體表溫度。目前，充氣式升溫毯常用于全身麻醉手術、麻醉蘇醒期以及老年手術患者。但保溫毯的結構和外形設計未能配合術中體位需要，因此也在一定程度上限制了其使用范圍和使用效果[19,21]。

2.3.2水循環式保溫毯水循環式保溫毯是根據心臟體外循環式血流變溫箱原理研發而出，其水溫控制范圍在2~40.5 ℃，既可升溫亦可降溫。在床單下放置保溫毯，通過控制水溫的變化， 在與患者的接觸部位及周圍一定空間范圍內形成熱傳導、對流及輻射等，達到保暖目的[22]。目前循環水毯的研究一致發現，水箱溫度控制在38 ℃，能提高圍術期患者體溫、降低寒顫發生率、縮短全麻拔管時間和患者清醒時間，可以安全用于手術患者[18,23-24]。水循環式保溫毯通常于患者入室后躺于手術床上時即可開始使用，開機后10 min即可達到預設溫度，目前常用于體外循環手術、器官移植類和急重癥手術患者。雖其不受手術體位的影響，但由于其造價成本高，限制了其推廣應用。

2.4液體加溫

2.4.1加溫輸液、輸血目前多項研究證實, 對于輸入的液體加溫是最簡單、最有效的預防低體溫的方法, 特別是對于手術時間長、輸液或輸血量大的患者。手術中可將液體和血液制品加溫至37 ℃，再予以輸入。輸入加溫液體可預防術中體溫降低、寒戰和熱量丟失[14]。對于手術中常用的晶、膠體均可采用加溫后再輸注，但對于抗菌素及生物制劑，為防止藥物變性，通常采取常溫配制輸入。加溫輸液、輸血的方法：(1)經恒溫水箱加溫液體。即輸液前將液體用水浴法或恒溫水箱加溫至37 ℃ , 然后給患者配藥輸入。但此種方法保溫效果不能持久, 溫度會隨著室溫的變化而下降, 往往是先熱后涼[14]。(2)經專用輸血、輸液加溫儀加溫液體。即將輸液管纏繞在加溫輸液器上, 通過給連續流動的液體加溫, 使熱交換器中的熱量經過延伸的輸液管道傳遞給管內的液體。可間接的對輸液管內的液體加熱,既不與藥液接觸, 也不與患者接觸, 既安全又可靠。有研究表明[25],經專用輸血、輸液加溫儀加溫液體，比經恒溫水箱加溫液體有更明顯的液體加溫效果, 且對患者的體溫維持更長久。但輸血輸液加溫器在臨床使用時存在輸液或者輸血速度較慢、可能產生氣泡等危險因素。

2.4.2加溫手術沖洗液楊秀琳等[26]指出以常溫沖洗液沖洗腹腔會讓體溫下降1 ℃，而局部的低體溫能通過血液循環導致機體的核心體溫下降；過熱的沖洗液沖洗腹腔會導致腔內臟器燙傷、缺血、壞死。故此以預熱37 ℃的沖洗液沖洗腹腔，以降低術中沖洗腹腔時體溫隨著傳導、對流、蒸發及輻射而大量散失，是術中有效的主動加溫措施之一。臨床上加溫沖洗液常用兩種方法：(1)加溫水箱。用水坐浴瓶裝的生理鹽水或滅菌注射用水，設置水箱溫度為43 ℃，通常用于開胸、開腹后的胸腹腔沖洗。(2)電子恒溫箱。用于加熱PVC軟袋液體，溫箱溫度設置為37~41 ℃，通常用于腹腔鏡、泌尿外科等手術，采用專用沖洗管沖洗術野。目前對于加溫沖洗液，臨床使用較為普遍，但也不排除有時用量過大，基數設置不夠用，以及溫箱加溫的沖洗液取出后，如果不立即使用會有熱量散失，無法保持恒定溫度等缺點。

2.5氣道加溫有文獻報道在全麻過程中使用呼吸機熱加濕器來加溫麻醉氣體、暖化氣道。熱加濕器使呼吸機中干燥、寒冷的空氣和麻醉氣體實現恒溫、濕化和暖化，暖化的空氣和麻醉氣體經呼吸道進入肺部作氣體交換，可減少10%的熱量散失，從而有效緩解麻醉第一階段，阻止麻醉第二和第三階段的體溫下降程度[27]。目前國外關于氣道加溫的研究結果存在不一致，還有待更多的臨床研究來驗證其效果，目前國內缺乏相關研究報道。

2.6其他方法暖爐、熱水袋及電熱毯具有多功能、方便、加熱快的優點，能為室內及棉被作升溫之用，但物料離開設備后即失去保溫效果、產生先熱后涼現象，加上溫度難以控制及保證，安全性低、容易燙傷，易發生漏電等缺點。研究指出[28]，人體組織可以很好地耐受寒冷，但對高溫的耐受性卻較差，正常人體皮膚僅可以耐受約45 ℃的溫度，這幾項措施易危及病患與手術全體人員安全，故已基本停止使用。

3圍手術期低體溫防護存在的問題

3.1體溫監測術前、術中、麻醉恢復期、術后等圍手術期不同時段，通過體溫監測發現其變化規律及特征，能為圍術期采取相應的護理措施提供重要的理據。但在實際工作中大部分手術患者整個圍手術期只進行了術前、術后兩次定點的體溫測量，所以手術室存在體溫監測不足的情況，圍術期體溫監測的理念有待加強，監測的方法和時機有待規范和普及。綜合文獻建議在麻醉前測量1次、術中每2 h測量1次、術畢測量1次、麻醉恢復室每2 h測量1次。

3.2加溫輸液一方面，輸液加溫器在臨床使用時存在輸液或者輸血速度慢、可能產生氣泡的危險因素；另一方面，恒溫箱多用于預溫手術沖洗液和棉被，缺乏用于有靜脈輸液和庫血加溫的加溫箱。臨床實踐中，多提供室溫輸液和冷庫血給予患者，若要加溫也多以護士的經驗來判斷液體溫度，缺乏精確性。加溫輸液是臨床迫切需要解決的問題，手術室迫切需要購置專用靜脈輸液、輸血加溫箱，正確、有效、科學地普及使用加溫輸液和加溫輸血。

3.3加溫沖洗液目前臨床上恒溫箱溫度設定為37~41 ℃，預存一定數量的生理鹽水及無菌蒸餾水，以作為每日預算手術沖洗量。但有調查發現[20]，有42%的手術未曾使用加溫沖洗液，這可能與預算量不足、使用量突增或醫護人員重視不足有關，但未使用加溫沖洗的原因仍有待進一步系統研究加以驗證。另外，術中雖有58%已使用加溫沖洗液，現時沖洗前試溫方法是以器械護士或手術醫師雙手的感覺作為評估準則，缺乏客觀且有效的監測工具和方法，未能明確保證沖洗液之溫度是否為最合適人體的37 ℃。離開設備，出現先熱后涼現象，無法保持恒溫的缺點。綜合文獻建議根據手術臺次數量合理配置恒溫箱的數量，且盡量靠近手術間放置并安排人員管理，及時添加，以保證使用；配備一定數量的滅菌可用溫度計，胸腹腔大量使用沖洗液前，應先預測溫度后再行使用。

3.4充氣式保溫毯和水循環式保溫毯雖然保溫效果顯著，但由于成本效益因素臨床使用率并不能達到100%。另外，保溫毯與患者皮膚直接接觸，有的重復使用直至功能喪失為止，容易發生交叉感染。保溫毯本身的設計型態因未能配合術中體位需要，因此其與患者體表皮膚的接觸面積會受手術消毒范圍、手術術野暴露范圍的影響，從而導致保溫毯存與患者接觸的面積不夠大、覆蓋面積受限，在一定程度上影響保溫效果等缺點。水循環式保溫毯由于受手術體位限制，患者與床墊接觸的組織受重受壓，局部血循環較差，難以將熱量帶到體內，容易形成壓力-熱損傷[29]。綜合文獻建議根據手術、麻醉要求、體位等多種因素合理評估患者后選擇合適的方法使用，并在使用中密切觀察覆蓋或受壓部位，避免造成損傷。

3.5復合保溫法圍手術期低體溫由多種因素引起，研究證明手術中使用單一的保溫方法保溫作用欠佳，單純輸入加溫液體只能減少體溫下降的幅度，不能阻止體溫下降趨勢；單獨使用加熱毯或輸液加溫器防止低體溫效果也不佳。綜合文獻建議臨床采用復合保溫法，包括溫暖的環境、皮膚包裹覆蓋、輸血輸液加溫、保溫毯、加溫吸入氣體、皮膚消毒液和沖洗液加溫等。夏玲等[30]采用復合保溫模式能有效地干預高危患者因強烈冷刺激而導致的低體溫，提高了圍術期患者的安全和手術室護理工作質量，是有效預防低體溫的方法，建議臨床推廣應用。

參考文獻

[1]Noriyoshi T,Yuko O,Megumi H,et al.High preoperative anxiety level and the risk of intraoperative hypothermia[J].International journal of Clinical Medicine,2012,3(6):461-468.

[2]Knaepel A.Inadvertent perioperative hypothermia:a literature review[J].The Journal of Perioperative Practice,2012，22(3):86-90.

[3]錢惠芬.輸液加溫法預防術中寒戰的觀察和護理[J].中國社區醫師( 醫學專業),2012,14(23):233.

[4]夏海燕.術中綜合保溫護理對手術患者術中低體溫和術后感染的影響[J].當代護士,2014(8):123-124.

[5]李理,黃文莉.圍術期低體溫病人保溫護理研究進展[J].護理研究,2009,23(4B):952-954.

[6]高靜，李玉芝，邊立芳.全身麻醉術中體溫管理的臨床意義[J].現代預防醫學，2011，38(23)：5031-5033.

[7]吳凡琦.手術期間低體溫的護理研究[J].中外醫學研究,2010,8(22):123.

[8]張悅，夏玲，姜云.外科手術中低體溫的護理干預研究進展[J].護士進修雜志，2012，27(17)：1556-1558.

[9]王曉丹，馬育璇，謝文，等.麻醉誘導期不同預保溫措施對膽道閉鎖患兒術中體溫的影響[J].中華護理雜志，2011，46(9)：888-889．

[10]王地萍,張紅芹.術中低體溫的原因及預防[J].吉林醫學,2014,35(20):4583-4584.

[11]王國芳，黃洵琦.術中低體溫的原因分析及護理對策分析[J].中國初級衛生保健，2012，26(8)：97-98.

[12]于兆輝.術中低體溫的臨床與基礎研究[D].大連：大連醫科大學，2010．

[13]蔣靜，張蕾，陳秋紅.老年患者術中低體溫的相關因素、危害及其對策[J].醫學信息，2011，24(7)：4572-4573．

[14]朱丹,周力.手術室護理學[M].北京:人民衛生出版社,2008:154-155.

[15]胡春燕.預防圍術期低體溫的護理進展[J].全科護理，2013,11(1A)：79-81.

[16]朱條娥.紅外耳式體溫計與水銀柱式體溫計用于惡性腫瘤患者測溫的對比分析[J].護士進修雜志，2011，26(6)：560-561.

[17]Hooven K.Preprocedure warming maintains hypothermia throughout the perioperative period:a quality improvement project[J].Journal of Peri-Anesthesia Nursing,2011,26(1):9-14.

[18]林蓓.循環水變溫毯在前列腺等離子電切手術中的應用[J].護理學報,2012,19 (3B)：61-62.

[19]夏桂枝，柯劍娟.使用充氣升溫毯預暖預防患者圍手術期低體溫的臨床觀察[J].武漢大學學報(醫學版)，2012，33(1):127-129.

[20]段立新.圍手術期低體溫患者的保溫護理研究新進展[J].河南醫學研究，2009,18(4):375-377.

[21]黃光梅.充氣式保溫毯在老年人全麻手術中的臨床應用[J].醫學理論與實踐，2012，25(12)：1477-1478.

[22]張苗苗，蔣奕紅，楊連發.醫用保溫毯關鍵技術的研究[J].機電產品開發與創新，2008,21(6):51-53.

[23]宋秀華.循環水變溫毯對手術病人體溫影響的研究[J].護理研究,2010,24(1A):33-34.

[24]冷蔚蔚，周素玲，張維峰,等.水循環保溫毯用于聯合麻醉下剖宮產手術的效果觀察[J].護理學報,2014,21(12):42-44.

[25]文素芳,林高翔,譚永星,等.兩種加溫輸液液體加溫效果及對患者術中體溫的影響[J].護理實踐與研究，2010,7(20)：3-4.

[26]楊秀琳,王春梅.圍術期輕度低體溫及其護理的研究進展[J].護理研究，2009,23(6C):1599-1601.

[27]張穎.預防手術中低體溫的護理進展[J].護理研究，2008,22(6A):1413-1415.

[28]唐帥，王玲，黃宇光.圍術期輕度低體溫的并發癥及防治措施[J].基礎醫學與臨床，2007,27(10)：1161-1164.

[29]禤其桂.圍手術期低體溫預防的護理概況[J].蛇志,2009,21(2):132-134.

[30]夏玲，姜云，肖美云，等．復合保溫對高危患者胸科手術中低體溫影響的研究[J].護士進修雜志，2012，27(16)：1448-1450．

收稿日期：(2014-07-29)

(本文編輯白晶晶)

作者單位：050031石家莊市河北醫科大學第一醫院

王巍：女，碩士研究生，副主任護師

通信作者：牛素英

基金項目：河北省科技廳指令性課題(13277728D)