循證護理在預防截石位手術并發癥中的應用

作者單位：100048北京市北京市海軍總醫院麻醉科

余元：女，大專，護師

循證護理在預防截石位手術并發癥中的應用

余元謝倩

摘要目的：探討循證護理在預防截石位手術并發癥中的應用效果。方法：選擇2013年1~12月截石位腹腔鏡手術患者56例，將循證護理思維運用于手術期截石位的護理，制定干預措施。結果：通過循證護理干預，56例截石位手術患者在手術期無并發癥發生，安返病房。結論：循證護理可以解決臨床中的實際問題，不僅可提高護理質量，同時也豐富了護理人員的知識，提高了截石位手術的護理水平。

關鍵詞循證護理；截石位；并發癥；應用doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.049

收稿日期：(2014-07-24)

隨著內鏡技術的普及與提高和腹腔鏡聯合診治手術的廣泛應用，目前卵巢癌根治、子宮內膜癌、直腸癌等大手術多采用微創治療。腹腔鏡手術因切口小、恢復快等優點而廣泛應用于臨床[1],為擴大手術視野便于手術操作，常將患者置頭低腳高截石位，而且此類手術時間較長。截石體位有患者墜床、加重心臟負荷、損傷神經、下肢靜脈血栓形成等弊端，所以對于此類患者的體位安置有較高的要求。我院對56例長時間截石位手術患者術中采用循證護理方法，效果滿意，現將方法報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1~12月截石位腹腔鏡手術患者56例，男19例，女37例。年齡24~78歲。其中直腸癌16例，結腸癌15例，卵巢癌根治術15例，子宮內膜癌根治術10例。手術時間5~8 h，平均手術時間6.5 h。麻醉方式均為氣管插管靜脈全麻，全麻之前巡回護士協助患者取適宜截石位，術畢置于平臥位觀察生命體征平穩后安返病房。

1.2方法

1.2.1提出問題根據在手術過程中最常見的并發癥選為循證問題，術中體位擺放不當可出現患者從床頭墜地、加重心臟負荷、損傷神經和下肢靜脈血栓形成等并發癥。

1.2.2收集證據查閱文獻，根據提出的問題，找出相關資料，對證據的真實性、可靠性及臨床實用性做出評價，確定結論。

2循證問題

2.1墜地

2.1.1問題提出腹腔鏡手術墜地雖然不甚多見，但確是災難性的，表現為手術過程中要求頭低足高位時患者未妥善固定，從頭端滑落；肩托未固定牢靠、雙腿固定帶未綁緊，對患者沒有起到保護作用。

2.1.2循證支持術前認真了解腹腔鏡手術在手術過程中的體位要求，截石體位，頭低足高和左右傾斜手術床，如果肩托未固定牢靠、雙腿固定帶未綁緊，對患者沒有起到保護作用，很容易出現墜地的危險。

2.1.3護理干預術前準備好肩托、腿固定帶、腘窩軟墊等術中所需要的用物。在麻醉前讓患者積極參與擺放截石位，按照患者的身高和大腿長度安置好兩腿架的高度[2]，臀部置于手術臺末端略懸空，兩小腿肌肉豐厚處放在托腿架上成水平位置，小腿和腘窩處墊一啫喱體位墊，再用腿固定帶固定[3]。同時雙肩部墊軟枕，肩托固定，肩托的位置要正好安置在兩側肩膀中間，能準確托住雙肩。

2.1.4效果經護理干預后，56例手術患者未發生墜地情況，肩托與患者肩膀貼合，無壓傷，雙下肢無脫出。

2.2下肢靜脈血栓

2.2.1問題提出由于手術的需要采用截石位，下肢長時間下垂，手術時間較長，患者年齡大，導致術后下肢靜脈血栓形成。

2.2.2循證支持如果托腿架的位置高低與患者的腿部長短調試不當，導致患者的小腿過度下垂，手術時間長[4]；患者的年齡大，通常伴有其他老年疾病，例如高血壓病、高血脂、糖尿病，還有些患者因吸煙或因曾經其他部位產生血栓，血液狀態不佳，具有高凝性再加上患者麻醉后血流變慢，很容易導致術后并發下肢靜脈血栓形成[5]。

2.2.3護理干預術前常規讓患者雙下肢穿上防止下肢靜脈血栓的醫用彈力襪，醫用彈力襪是借助專業的壓力梯度設計，由足踝處逐漸向上遞減，通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環。麻醉前手術護士按患者舒適的功能位擺好截石體位，用改良截石位，托腿架支托患者小腿肌肉豐厚處，使小腿由下垂變成水平位或稍高，著力點在小腿肌肉豐厚處，不僅避免對腘窩的直接壓迫，而且改善了小腿靜脈血液回流，降低了血管內壓力，從而防止了血管內皮損傷[3]。對難度大、時間長的手術，在手術允許的情況下，巡回護士術中為患者進行下肢按摩或被動性地活動下肢。

2.2.4效果本組患者經護理干預，手術結束后查看患者體表溫度、肢體腫脹情況、皮膚顏色、肢體活動情況良好，均未發生下肢靜脈血栓。

2.3循環負荷改變

2.3.1提出問題腹腔鏡手術頭低腳高位和CO2氣腹時都會使心臟負荷加重。

2.3.2循證支持由于腹內壓增高，氣道上升，導致肺部呼氣更早閉合，影響CO2的排出，腹內壓就會增高，心臟負荷加大[6]；頭低腳高位時，回心血量可顯著增加，如患者心肺功能低下則可能是回心血量超出心臟負荷引起急性肺水腫。此時如果將抬高的下肢同時快速放平，有效循環血量驟減，易出現血壓下降，甚至出現頑固性低血壓[7]。

2.3.3護理干預術中設置好氣腹機的參數，避免參數調適過大，避免高壓氣腹的排出，術中隨時注意觀察氣腹機的變化。將手術床調至頭低腳高位時緩慢進行，避免過快動作；頭低腳高位時間過長，在手術允許的情況下與醫師協商緩慢放平手術床過渡一下，避免心臟長時間負荷過大。

2.3.4效果本組患者手術中循環穩定，平穩度過手術期。

2.4損傷神經

2.4.1提出問題由于術中托腿架的位置高低調試不當，導致患者的小腿過度下垂或老年人的肌肉、肌腱僵硬，雙下肢張開角度過大、時間過長，導致神經損傷。

2.4.2循證支持傳統截石位小腿因重力下垂使腘部受壓加重，而下肢遠端血管神經主要行走于腘窩，因而易導致腘神經受壓損傷。腓總神經走行于腓骨小頭的表面，其覆蓋的軟組織很薄，當膝關節后側面被托腿架壓迫，肥胖患者自身壓迫或襯墊過薄，捆綁過緊等，都可以發生腓總神經損傷。

2.4.3護理干預托腿架的位置高低與患者的腿部長短調試恰當，支托患者小腿肌肉豐厚處，使小腿變成水平位或稍高位，著力點在小腿肌肉豐厚處，避免對腘窩的直接壓迫，避開對腓骨小頭的擠壓，減少了腓總神經損傷[8]；安置體位時不要過分外展雙腿，尤其是老年患者，以手術野暴露清楚即可，大腿與軀干重軸呈90°~100°，使用腿固定帶時，不要直接系在膝關節上，應固定在小腿上，并保持平整，松緊適宜；術中提醒醫師注意站立的位置，不要將雙手或身體壓在患者的腿上；注意觀察患者的體位，一旦發生變化，及時糾正[9]。

4結果

56例截石位手術患者經循證護理的方法手術順利，無1例因體位所致并發癥發生。行之有效的體位護理，滿足了手術的需要，保證了患者的安全與舒適，為手術的成功創造了條件。

5討論

循證護理以有價值、可信的科學研究結果為證據，提出問題，找尋實證，恰當運用實證，對患者實施最佳護理，其在預防腹腔鏡手術中長時間截石位并發癥的應用中充分體現了護理研究與護理實踐的有機結合，改變了護理人員以往以經驗和感覺為主的習慣和行為，從而為患者提供高質量的護理。隨著醫學科技的不斷發展，醫療設備的不斷改進，在截石位擺放過程中，要求護理人員不但要掌握基本的人體力學知識和解剖知識，在術前還須對患者進行仔細的評估，根據患者的情況選擇高低適宜的體位架及擺放方法，降低截石位手術并發癥的發生概率，保證患者的手術安全。

參考文獻

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(本文編輯崔蘭英)

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